신속하고 간단한 혈액 검사만으로 비침습적 방식의 광범위한 암 검진 실현 – 바로 다중암 조기발견(MCED) 검사가 선사하는 놀라운 가능성입니다. 아직 임상시험 중이지만 이러한 MCED 검사의 임상적 활용 가능성이 예상했던 것보다 더 높게 점쳐지고 있으며, 기존의 암 조기발견 옵션을 대체하기 보다는 보완할 것으로 기대됩니다. 이러한 전망은 1년 전 기준입니다. 그렇다면, 지금은 어디까지 진전되었을까요? 언제 즈음이면 MCED 검사를 받을 수 있을까요?
유럽 및 아시아 태평양을 담당하고 있는 PartnerRe의 최고의료책임자(CMO)인 Achim Regenauer 사의(社醫)는 이번 인터뷰를 통해 MCED 검사의 현황과 상업적 실행 가능성을 위해 필요한 여러 단계, 그리고 생명 재보험 사업에 미치는 파급효과에 대해 다음과 같이 견해를 제시하고 있습니다.
답변: “액체생검”이란 조직 샘플이 아닌 혈액 샘플을 비침습적 방식으로 채취하여 특정 암을 검진하는 것을 총칭하여 포괄적으로 지칭하는 용어입니다. 이러한 검진을 통해 암세포가 사멸하여 혈류 속으로 방출되는 DNA 또는 기타 조각들과 같은 감추려고 해도 감출 수 없는 명확한 바이오마커를 확인합니다. 액체생검 기법은 한 가지 암종에 대한 검진부터 진단, 암의 병기 결정, 치료 반응 평가, 치료 후 증식으로 인한 재발 모니터링(관찰)에 이르기까지 임상적 암 치료의 모든 단계에서 활용할 수 있으나, 아직까지는 일부 표적암을 개별적으로 평가하고 관찰하는 용도로 이용이 제한적입니다.
반면, 다중암 조기발견(MCED) 검사의 경우 암의 증상이 처음으로 나타나기 훨씬 전에 여러 종류의 암을 한꺼번에 검진하며, 채혈 한 번으로 또는 소변과 같은 체액을 채취하여 해당 바이오마커를 확인할 수 있습니다[1].
답변: 한 종류가 아닌 여러 종류의 암을 한꺼번에 검진한다는 것은 큰 변화입니다. 가장 치명적인 암, 발생률이 가장 높은 암 또는 조기에 발견하여 치료하기에 가장 적합한 암 중에서 우선 검진 대상을 선택하는 것은 전문가에게도 어려운 일입니다. 이처럼 매우 복잡한 의사결정을 내려야 할 때 반드시 다음의 세 가지 측면을 중요하게 고려해야 합니다.
가장 먼저 다음과 같은 질문으로 시작합니다. 검진을 통해 암을 조기 발견하는 경우 사망률 및 이환율 모두 줄일 수 있는가? 검사 비용을 정당화할 만큼의 유병률이 관찰되는 암인가? 효과적인 치료법이 존재하는가? 과잉진단 및 과잉치료는 어떻게 방지할 수 있는가? 재검사는 어느 정도의 간격으로 받아야 하는가?
특히, 재검사 주기는 암종별로 다르기 때문에 결정하기가 더욱 어렵습니다. 갈레리(Galleri) 테스트[2]의 경우 50종의 암을 한 번에 찾아낼 수는 있으나, 암종별로 성장 속도나 공격성 모두 제각각 입니다. 성장 속도가 빠른 암일수록 초기에 증상이 발현하기 때문에 조기 발견과 효율적 치료를 위해 검진 간격은 더 짧아야 합니다. 반면, 무통성(indolent) 종양의 경우 성장이 느리고 훨씬 더 긴 시간 동안 무증상 상태로 체내에 존재하기 때문에 검진 주기는 더 길어질 수 있습니다.
50종의 암을 찾아낸다고 하여도 종양의 성장 속도를 명확하게 파악하는 것이 관건입니다. 암의 발생 시기에서부터 개입 조치 부재 시 얼마나 빨리 진행하는 지에 이르기까지 자연병력이 파악된 암종은 일부에 불과합니다. 자연병력이 알려진 암의 경우 유용한 선별검사가 이미 마련되어 있습니다. 예를 들어, 유방암의 경우 유방조영술, 대장암의 대장내시경 검사, 자궁경부암의 세포진 검사, 폐암의 흉부 엑스레이, 전립선암의 전립선특이항원(PSA)검사 등이 해당됩니다. 이처럼 자연병력이 파악되었기 때문에 특정 암이 조기병기(early stage) 동안 어떻게 진행하는지 파악할 수 있게 된 것입니다.
다양한 표적암에 따라 우선 전략(preferred strategy)이 상이할 수 있기 때문에 MCED 검사의 시행 방식을 결정하는 것은 더 복잡합니다. 매년 시행하는 경우와 몇 년마다 시행하는 경우를 비교하면 MCED 검사의 편익/손해 상충관계는 다를 수 있습니다.
우수한 선별검사라면 검사군 중에서 암을 가진 환자군을 더 많이 구별해 내야 하며, 이는 암의 조기 발견에 있어 중요합니다(높은 민감도). MCED 검사의 경우, 암이 진행하면서 암세포가 혈류로 더 많이 탈락(shedding)하면 할수록 일반적으로 민감도(sensitivity)가 증가하는 것으로 나타납니다. 그러나, 암의 가장 효율적인 치료나 완치는 초기 단계에서 가능합니다. 한편 MCED 검사가 무증상자를 대상으로 초기에 더 많은 암을 발견하기 위해 활용되고 있지만, 정도의 차이만 있을 뿐 진행암 역시 발견할 수 있습니다.
하지만, 높은 민감도로 인해 종양이 없음에도 불구하고 위양성의 결과가 나올 수도 있습니다. 위양성의 리스크를 최소화하기 위해서는 암이 없는 사람을 정확하게 구별할 수 있도록 특이도(specificity) 역시 높아야 합니다.
최적의 선별검사라면 민감도 및 특이도 모두 높아야 하겠으나, 두 가지 모두를 동시에 달성하는 것은 불가능합니다. 또한, MCED 검사를 통해 여러 암을 동시에 검진하면서 가능한 가장 빠른 시기에 암을 발견하는 것은 달성하기 매우 어려운 목표일 수 있습니다. 뿐만 아니라 MECD 검사 비용은 집단검진이 가능한 수준으로 저렴해야 하며, 이상적으로는 체내에서 종양의 위치를 파악할 수 있어야 합니다.
지금부터는 양성예측도(PPV)를 살펴보도록 하겠습니다. 양성예측도라 함은 검사 결과 양성인 대상자가 실제로 특정암에 걸렸을 확률을 의미하며, 이는 해당 인구 집단에서 발견된 암의 빈도와 관련되어 있습니다(유병률). 불필요한 정밀 진단과 이로 인해 필연적으로 발생하는 심리적, 경제적 부담을 줄이기 위해 검사의 양성예측도는 높아야 합니다. 이 모든 것을 감안할 때 MCED 검사의 편익을 가장 많이 누릴 수 있는 목표군을 어떻게 정의하느냐가 관건입니다. 또한, 검사의 취지를 살리기 위해서는 피검사자를 대상으로 후속적인 건강관리 서비스를 제공하는 한편 검사 이후 진단 및 치료를 받도록 해야 합니다.
답변: 완전히 그렇게 될 것이라 보지 않습니다. 검사의 효과와 관련하여 아직 답변할 수 없는 질문이 너무나 많습니다.
우선, 단일암 별로 진단 및 후속치료 절차가 아직까지 정의되어 있지 않다는 점이 MCED 검사를 사용함에 있어 가장 큰 난관으로 작용합니다. 이는 검사를 통해 일차적으로 종양 양성 반응 결과가 나온 환자를 비롯하여 임상의 및 민간 의료 지불자(payer)/보험사(insurer)가 마주하게 될 현실입니다. 이처럼 절차가 정의되어 있지 않기 때문에 임상적 그리고 심리적 유해성 뿐만 아니라 위양성, 과잉 진단 및 과잉 치료로 인한 불필요한 비용 지출에 대한 우려가 가중됩니다.
예를 들어, 다중암 조기발견(MCED) 검사를 통해 폐암 의심 소견을 보이는 양성 반응 결과가 나왔다고 가정해 봅시다. 종양 크기가 너무 작아 흉부 CT 영상으로 확인이 어려운 경우 어떻게 해야 합니까? 탐지 가능한 종양의 크기가 2 mm 까지 임을 고려할 때, 상기의 경우는 위양성이거나 종양이 탐지 가능한 크기로 성장할 때까지 시간이 더 필요한 경우입니다. 한편, 암은 발견되었으나 무증상인 환자의 경우 어떻게 해야 합니까? 계속 지켜 보기만 하면 되는 걸까요? 아니면 선제적 치료를 시작해야 할까요? 선제적 치료가 필요하다면, 수술, 방사선 조사, 항암화학요법이나 면역요법, 또는 병용요법 중에서 어떤 것을 선택해야 할까요? 어떤 의약품을 얼마만큼의 용량으로 몇 번의 치료 주기 동안 투여해야 할까요? 답이 필요한 질문은 끝이 없습니다.
이는 임상의학 영역에서 아직까지 낯선 특이한 상황입니다. 환자는 검사 이후에도 진단 및 치료를 위해 여러 번의 후속 진료를 받아야 하는데, 이것이 상당한 딜레마로 작용할 수 있습니다. 즉, MCED 검사는 전부 보험적용을 받더라도 이후 이뤄지는 후속 진단 과정에서 상당한 수준의 자비 부담이 필요하기 때문입니다.
무엇보다도 모든 암을 대상으로 적용 가능한 표준요법이 아직까지 없습니다. 치료방법은 암의 위치(발생부위), 조직학적 아형 및 병기에 따라 달라지며, 이를 바탕으로 보다 정교한 절차가 마련됩니다. 실행 가능성이 가장 높은 최선의 치료 방법을 찾기 위해서는 임상의, 연구자, 역학자, 데이터 과학자, 행동 과학자, IT 전문가 및 기타 분야의 전문가가 참여하는 다학제적 노력이 필요합니다.[3]
답변: MCED 검사는 한 번에 여러 암을 검진할 수 있는 완전히 새로운 방식입니다. 그러므로, 이 질문에 대한 답은 여러 요인에 의해 결정될 것입니다. 즉, 검사 대상자를 정의하는 것에서부터 집중하고자 하는 암종은 무엇이며, 암의 발견 이후 어떤 진단 및 치료 방법을 선택할 것인지, 앞서 언급한 바대로 얼마나 자주 재검사를 시행할 것인지 등에 따라 달라지는 것입니다. 그런 다음, MCED 검사를 통해 암을 판정하고 배제함으로써 창출되는 경제적 가치 전부를 파악하는 것이 이상적입니다. 무엇보다도 규제 당국이 검사를 승인해야 하며, 건강 보험사에게 MCED 검사 비용 뿐만 아니라 모든 임상 검사 비용을 청구할 수 있다면 최상일 것입니다.
저는 의사이기 때문에 오직 의료 및 보험 관점에서만 견해를 밝힐 수 있습니다. 기본적으로 일반 대중이 검사를 활용하려면 검사 비용 역시 합리적인 수준에서 책정되어야 합니다. 검사 비용이 너무 비싼 데다가 비용 전부를 또는 거의 대부분을 환자가 자비로 부담해야 한다면 수요가 줄어들 수밖에 없습니다. 다만, 단순히 비용 자체만 놓고 평가하기 보다는 목표군을 대상으로 검사를 시행하는 경우 어떠한 비용과 편익이 발생하는지 분석을 통해 평가해야 할 것입니다.
MCED 검사 비용(예를 들어, 갈레리 테스트의 경우 검사당 약 1,000 달러), 탐지 대상 암의 범위(갈레리 테스트의 경우 50종), 빈도(발생률) 그리고 특히 사망률의 개선 등은 MCED 검사의 대상 및 빈도를 결정함에 있어 중요하게 고려해야 하는 핵심 요인 중에 일부입니다.
하지만, MCED 검사의 잠재적 집계 효과는 암의 자연병력과 관련하여 일반적으로 인정된 가정에 근거하여 추정할 필요가 있음을 다시 한번 강조하고 싶습니다. 여전히 일부 암을 제외하고는 모든 유형의 암에 대한 하드 데이터(hard data)의 수집이 쉽지 않기 때문입니다(앞서 설명한 “암종별 검진” 섹션 참고). MCED 검사를 시행함으로써 건강 측면에서 발생하는 비용 및 편익의 상충관계를 산정하는 것은 매우 복잡합니다. 더 자세한 내용은 각주 4번에서 확인하실 수 있습니다.[5]
답변: 지난해 미국에서 개발중인 최소 12개 이상의 다중암 조기발견(MCED) 기술(아래의 그림 1 참고)[6] 중에서 미국 생명공학기업인 그레일(Grail)의 갈레리 테스트의 경우 임상시험이 가장 활발히 진행되고 있습니다.참고로 2022년 7월 미국 및 영국에서 국립보건서비스(National Health Service)와 협업하여 최대 규모의 임상시험에 돌입한 상태입니다.[7]
한편, 그레일社가 갈레리 테스트에 대한 미국 FDA 규제 승인을 올해인 2023년에 신청할 것으로 점쳐지고 있는 가운데 이미 여러 의료 시스템 및 생명 보험사와의 파트너십을 통해 처방에 따라 해당 검사를 이용할 수 있습니다(미국 임상 검사 실험실 표준인증인 CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments)[8] 획득)[9][10][11].
당분간 갈레리 테스트는 미국 및 영국에 국한하여 엄격히 규정된 실험 조건에 따라 사용이 제한됩니다. 그레일社는 검사 비용을 보조하고 사망률을 개선하는 것을 목표로 생명보험사 및 제3자 관리인(TPA) 등을 포함하는 파트너십 구축을 위해 재보험사와 협업 가능성을 타진하고 있습니다.
비록 미국 FDA가 승인한 검사는 아직까지 없는 상태이지만, 동일한 실험실에서 개발, 제조 및 처리된 MCED 테스트를 대상으로 규제가 시행되고 있지는 않습니다 [12]. 미국 임상 검사 실험실 표준 인증제도에 따라 인증을 획득한 실험실에서 자체 개발한 진단검사(LDT)의 경우 별도 규정을 적용하고 있으며(CLIA 인증제도), 의사의 처방에 따라 사용할 수 있습니다.[13]
다중암 조기발견(MCED) 검사에 대한 승인을 획득하는 것은 매우 복잡한 문제입니다. 광범위할 뿐만 아니라 진화를 거듭하는 법규 및 규제의 적용을 받기 때문입니다. 한편, 승인 여부는 MCED 검사가 어떠한 맥락에서 시행되는지에 따라 결정될 것입니다. 예를 들어, 테스트의 검증은 어떠한 방식으로 할 것인가? 표준치료(standard of care)로 채택된 기존의 암 검진방식에 추가하는 또는 이를 대체하는 방향으로 설계할 것인가? MCED 검사 대상으로 적합한 인구 집단이 충분한 수로 존재하는가? 예를 들어, 50세 미만 인구는 충분한 수로 존재하는가? 검사를 통해 예상 가능한 경제적 여파 및 임상적 성과는 무엇인가? 이처럼 여러가지 맥락을 살펴봐야 합니다.
한편, 다중암 검사 방법의 민감도는 암종 및 병기에 따라 상이하기 때문에 종양의 유형에 따라 검진의 장점과 단점 역시 달라집니다. 아직까지 건강보험 측면에서 의료 지불자가 일괄 적용할 수 있는 근거 체계는 확립되어 있지 않습니다.
답변: 정기적인 MCED 검사를 통해 사망률을 낮추는데 적합한 암이 무엇인지 판단하기 위해서는 추가적인 연구[14]가 필요합니다. 그렇다면, 이전에 발견되지 않았던 질환을 앓고 있는 피험자를 대상으로 MCED 검사를 통해 종양을 얼마나 탐지할 수 있는지 평가하는 전향적 연구를 진행하는 것이 가장 이상적일 것입니다. 그렇지만 이러한 연구는 오랜 시간이 소요됩니다. 이에 대한 대안으로는 (검진군과 미검진군을) 무작위로 배정하여 진행하는 임상시험이며, 이를 통해 진행암에서 초기 발견 암으로 병기분포의 변화(stage shift)가 곧 나타날 것입니다. 또한, 다양한 암의 잠복기(종양의 행태(behavior))에 대해 이해도를 높일 필요가 있습니다. 수년에 걸쳐 발생하는 암 사망률을 검진군 및 미검진군으로 구분하여 비교하는 것도 최고의 관찰연구라 할 수 있습니다.
그러나, MCED 검사를 도입하더라도 암 사망률이 감소하기까지는 여러 해가 걸릴지도 모릅니다. 참고로, 암 사망률의 감소는 생보사에게 특히 중요합니다. 한편, 새로운 기술적 접근방식을 더욱 진전시킬 수 있는 신규 체계를 마련함에 있어 규제당국, 건강 보험사 및 암 전문가 모두 중요한 역할을 맡게 될 것이며, 이를 통해 생존연구를 위해 10년 이상의 시간을 소요할 필요가 없어집니다.
답변: 빠른 시일내로, 즉 아마 향후 2년 이내에는 MCED 검사를 이용할 수 있을 것이라 생각합니다. 그리고, 임상시험 결과가 나오기 훨씬 이전부터 규제 기관에게 승인 및 보험 급여 결정에 대한 신청서가 제출될 것입니다. 높은 수요가 예상되는 가운데 암 검진의 새로운 시대가 열릴 수 있다고 생각하며, 이를 위해 MCED 검사를 설명하고 처방해야 하는 의사와 대중 모두를 대상으로 광범위한 홍보 캠페인이 필요하게 될 것입니다.
이와 비슷한 상황이 이전에도 분명 있었습니다. 전립선 암 진단 이후 관찰(surveillance) 목적으로 전립선특이항원(PSA)검사가 승인되면서 선별검사에도 해당 검사가 신속히 포함된 적이 있었습니다. 결과적으로 질병 발생률, 병기 분포 및 (논란의 여지는 있으나) 사망률에 지대한 영향을 미쳤습니다. 하지만, 전립선특이항원(PSA)검사율은 실시간으로 추적되지 않았기 때문에 PSA 검사와 전립선암 관련 변화 사이의 연관성을 확인하기 위해 정보를 후향적으로 취합할 수밖에 없었습니다.[15]
답변: 중기적으로는 생명 보험상품의 가격을 결정하기 위해 사용하는 가정, 보험금 및 언더라이팅에 지대한 영향을 미칠 것으로 생각합니다. 무엇보다도 중대질병(CI) 보험계약에 가장 큰 영향이 미칠 것입니다.
MCED 검사를 통해 성공적으로 발견되는 암 중에서 성공적인 치료를 통해 사망률이 개선되었다면 이를 반영하기 위해 프라이싱 가정을 조정해야 할 수도 있습니다.
언더라이팅의 경우, MCED 검사 결과는 양성으로 나왔으나 추적 관찰을 위한 아무런 임상시험 없이 해당 개인을 심사할 수 있는 방법 또는 결과는 음성으로 나왔으나 암 가족력이 있는 보험가입 신청자를 처리할 수 있는 방법에 대한 뾰족한 해답이 아직 마련되어 있지 않습니다. 의사의 처방 없이 MCED 검사를 시행하거나 생명보험 또는 중대질병 보험에 가입하려는 신청자의 양성 검사 결과가 공유되지 않는다면 상당한 수준의 역선택이 발생할 수 있습니다.
다수의 시장에서 법적으로 금지된 예측성 유전자 검사와 액체생검을 동일시해야 하는지에 대해서도 논쟁이 있을 수 있습니다. 그렇지만, 개인적으로 MCED 검사는 예측적인 것과는 거리가 멀다고 생각합니다. 이미 존재하고 있는 아주 작은 크기의 암을 발견하고 그 위치를 찾아내는 검사이기 때문에 그저 진단 검사로 간주해야 할 것입니다.
중대질병 보험계약이 보장하는 암 보험금에 대한 기준을 마련해야 하는 것은 풀어야 할 또 다른 매듭입니다. 생명보험사가 오늘날처럼 조직 생검으로 확인한 확진이 아닌 표준화된 MCED 검사를 통해 확인한 명확한 종양 양성결과를 기준으로 보험금 청구 대상을 결정하기 시작한다면 이러한 매듭은 풀릴 수 있을 것입니다. 보험금 조항에 따라 다르겠으나 중대질병 보험에서 보장하는 보험금은 조기 지급될 수 있습니다. 그렇게 되면 궁극적으로 보험료 납입 기간이 짧아지게 될 것입니다. MCED 검사의 시대가 도래하면 이전에는 진단조차 되지 않았던 무통성 암에 대해서도 중대질병 보험금을 청구할 수 있습니다.
그러므로, 생명보험사가 앞으로 있을 많은 돌발상황에 잘 대처하려면 점진적으로 쌓여 가는 임상지식 보다 앞서 서두르지 않아야 합니다. 그렇지만, MCED 검사에 대한 관심이 고조되고 있는 것은 확실합니다. 스타트업 기업들은 그들이 개발한 MCED 검사법에 대한 새로운 아이디어를 가지고 재보험사의 문을 두드리고 있습니다.
지금까지 MCED 검사가 생명보험상품에 미칠 수 있는 영향을 다각도로 살펴보았습니다. 건강 보험사의 입장에서도 그 영향을 살펴봐야 할 것입니다. 사실, 이들 건강 보험사야 말로 진단검사 및 치료로 인해 치솟는 추가 비용을 고스란히 부담해야 하기 때문에 누구 보다 먼저 앞서 언급한 사안들을 타개해야 할 것입니다. 하지만 또 한편으로는 MCED 검사를 통해 조기 발견한 암이 진행암으로 악화되는 경우가 감소하여 이를 치료하기 위한 고가의 치료가 필요하지 않게 됨으로써 MCED 검사 비용은 중기적으로 상쇄될 수 있습니다.
이 모든 것을 감안할 때 MCED 검사야 말로 조기 치료 및 사망률 개선의 가능성을 높이는 암 검진 분야의 대단한 발전이라 할 수 있습니다. 그렇지만 앞서 논의한 수많은 질문들에 대한 해답부터 찾아내야 합니다. PartnerRe는 MCED 검사가 어떻게 발전해 나아가는지 지속적으로 모니터링할 계획입니다.
당사의 전문가들은 향후에도 보험 상품이 유의미하고 지속가능한 방식으로 변화의 흐름에 적응할 수 있도록 보험사들을 위한 솔루션을 찾기 위해 항시 노력하고 있습니다. 다중암 조기발견(MCED) 검사와 관련하여 논의하고자 하는 내용이 있으시다면 언제든 저에게 연락 주시기 바랍니다. 새로운 암 검진 솔루션에 대한 내용은 당사의 클라이언트 파트너에게 연락 주셔도 됩니다.
유럽 및 아시아 태평양 담당 최고의료책임자(CMO), Achim Regenauer 사의(社醫)