En los dos años transcurridos desde nuestro último artículo sobre la diabetes, se han producido importantes avances, como los nuevos medicamentos que están impulsando un cambio de paradigma en el tratamiento de esta enfermedad. La Dra. Emoke Posan, Directora Médica de Vida para América del Norte, cuenta con una amplia experiencia médica y en el sector de vida en este campo y responde aquí a las preguntas clave de los suscriptores de seguros de vida sobre las últimas tendencias y desarrollos, centrándose en la diabetes tipo 2.
En las últimas décadas se ha producido un aumento de la obesidad y de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) “epidemia melliza”.26 Luego llegó el Covid-19. La interacción completa entre la diabetes y el Covid es notablemente compleja y multifactorial.23,38 Sin embargo, hay algunos puntos clave.
Nuevos estudios muestran que la prevalencia mundial de la DM2 aumentó a un ritmo más rápido en los últimos dos años, y que el riesgo de desarrollar DM2 aumenta después de una infección por el SARS-CoV-2, incluso meses después (véase el ejemplo de la figura 1). El aumento del riesgo de desarrollar DM2 está relacionado tanto con el impacto de la pandemia en el estilo de vida (que conduce a la resistencia a la insulina), es decir, que añadió una media de 3 horas diarias más de tiempo sentado, como directamente con la infección por el SARS-CoV-2 (en parte a través del efecto directo sobre el páncreas, pero también algunas especulaciones sugieren que el virus podría causar resistencia a la insulina). El riesgo de desarrollar DM2 aumenta en función de la gravedad del Covid-19. Por lo tanto, se está proponiendo realizar una evaluación de la diabetes tras la recuperación del Covid.23,36,38,43,45
La preocupación inicial de que el SARS-CoV-2 pueda desencadenar una diabetes mellitus de tipo 1 (T1DM) en niños y jóvenes, como se sabe de otros virus, siguen siendo incierta.38,45
Figura 1: Incidencia de la diabetes recién diagnosticada después de un diagnóstico de Covid-19, en comparación con el después de una infección respiratoria aguda. El Covid-19 aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Fuente: Rathmann et al (2022).36
Además de aumentar el riesgo de desarrollar diabetes, los estudios también han demostrado que tener diabetes es un factor de riesgo importante para desarrollar Covid grave.23,38
Los nuevos fármacos son un nuevo y fundamental jugador en el equipo, jugando a lado de la HbA1C para el control de la glucosa en la diabetes y la protección de los órganos independientes de la glucosa.
La tendencia general es positiva, impulsada por el tratamiento eficaz de las complicaciones tradicionales (vasculares) de la diabetes. Sin embargo, cada vez se reconocen más las complicaciones no tradicionales (no vasculares) de la diabetes, que ponen en entredicho esta tendencia positiva. La heterogeneidad de los pacientes también puede influir en las tendencias futuras.33,42
Complicaciones tradicionales – una tendencia a la mejora
Las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes y sus consecuencias de morbilidad y mortalidad son bien conocidas. La principal causa de mortalidad por diabetes ha sido sistemáticamente la muerte vascular (en particular el infarto de miocardio, el ictus y la enfermedad renal).3,20,21 Una de las principales causas de hospitalización por diabetes es la insuficiencia cardiaca (con o sin enfermedad arterial coronaria).9,14
En consonancia con los numerosos avances en el tratamiento de la diabetes, la tendencia general actual de la mortalidad por todas las causas en la diabetes está mejorando. Esto, y una serie de tendencias de mejora de la morbilidad (causa de hospitalización) se atribuyen principalmente a la reducción de las complicaciones vasculares33,42 (figura 3a and 3b).
En cuanto a la tendencia futura, también se sabe que las complicaciones vasculares suelen empezar a desarrollarse años antes del diagnóstico de diabetes, con fases «ocultas» de obesidad y alteración de la tolerancia a la glucosa.7 Esto está llevando a pedir más cribados de prediabetes e intervenciones tempranas17 -centradas en la pérdida de peso- para interrumpir o prevenir el daño vascular causado durante esta fase y, de hecho, para evitar la progresión a la DM2. También hay perspectivas positivas para prevenir y ralentizar la progresión del daño vascular tras el diagnóstico de diabetes. Por tanto, el cribado y la intervención serán factores importantes para reducir la prevalencia, la mortalidad y la morbilidad de la diabetes en el futuro.
Aunque la tendencia de las complicaciones tradicionales está mejorando, recientemente han salido a la luz nuevos aspectos de mortalidad y morbilidad menos conocidos.
Complicaciones no tradicionales – su importancia es cada vez mayor
En primer lugar, una proporción significativa de la mortalidad y la morbilidad por diabetes está relacionada con complicaciones no tradicionales. Estas complicaciones a menudo no se reconocen y/o se subestiman.20
En la actualidad, la diabetes se asocia a un mayor riesgo de padecer varios tipos de cáncer, especialmente los cánceres específicos de la mujer y los gastrointestinales. También han surgido como complicaciones la demencia, las enfermedades infecciosas, la neumonía y las infecciones de los pies y los riñones. Otras complicaciones comunes son la enfermedad del hígado graso no alcohólico, las anomalías cognitivas, los trastornos obstructivos del sueño y del estado de ánimo, y la depresión.42
Figura 2: Principales complicaciones tradicionales y complicaciones emergentes no tradicionales de la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2). Fuente: Tomic D. et al. 2022.42
También hay una serie de complicaciones cardíacas que a menudo no se reconocen eg., 3,6,14,16,18,24,28,41 incluidas:
Y en contraste con la tendencia a la mejora de las complicaciones tradicionales de la diabetes, las complicaciones no tradicionales de la diabetes están aumentando su prevalencia y representan una mayor parte de la mortalidad y morbilidad de la diabetes (figura 3c).33 De hecho, el cáncer y la demencia han tomado el relevo en algunos países/regiones como principales causas de mortalidad por diabetes.42
Figura 3: Tasas de hospitalización de pacientes con diabetes debidas a complicaciones específicas de la diabetes tradicional (3a, 3b), incluidas las complicaciones vasculares, y a otras complicaciones no tradicionales de la diabetes (3c). Mientras que las tasas de complicaciones tradicionales (principalmente vasculares) han disminuido, las tasas de complicaciones no tradicionales han aumentado. Fuente: Pearson-Stuttard J. et al.33
Heterogeneidad de los pacientes
Otro aspecto que se perfila como importante para las futuras tendencias de mortalidad y morbilidad es la heterogeneidad de los pacientes. Los estudios han demostrado que el riesgo de diabetes, las complicaciones y la progresión de la enfermedad muestran una importante heterogeneidad por paciente, lo que conlleva también una heterogeneidad en las respuestas a los fármacos.32
La indicación es que el tratamiento de la diabetes tendrá que evolucionar en última instancia para tener en cuenta la heterogeneidad de los pacientes, es decir, para incluir la medicina de precisión, a fin de ayudar a reducir todos los riesgos de mortalidad y morbilidad de la diabetes.17,32
Sí, el concepto de control de la glucosa es una de las principales áreas en las que avanza la gestión de la diabetes, pero no sólo por el aumento de las complicaciones no tradicionales.
Hasta hace poco, el enfoque clínico de la diabetes -y, por tanto, también el de la suscripción- se centraba en la HbA1C; concretamente, en la reducción del marcador HbA1C, que es un nivel medio de glucosa en sangre (a largo plazo) de 2-3 meses.
A pesar de que la HbA1C está bien correlacionada con los eventos de riesgo cardiovascular35,37, La diabetes bien controlada, evaluada por este marcador, no se traduce sistemáticamente en la disminución de eventos cardiovasculares adversos. Además, las estrategias de control intensivo de la glucosa se han relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.1,19,25,35
Estudios y resultados de ensayos recientes, que incluyen nuevas clases de fármacos innovadores, también han indicado que el enfoque clínico (y de suscripción) debe cambiar ahora, siendo los «nuevos fármacos» un nuevo jugador clave del equipo, que juega junto a la HbA1C para el control de la glucosa y para la protección adicional de los órganos independientes de la glucosa (este último punto es un avance crítico para los diabéticos y no diabéticos, que podemos discutir después de presentar los nuevos fármacos relevantes).
En cuanto al enfoque cambiante del control de la glucosa. Cada vez hay más pruebas de que no sólo la hiperglucemia (un nivel de glucosa en sangre anormalmente alto) y la hipoglucemia (un nivel de glucosa en sangre anormalmente bajo), sino también la variabilidad anormal de la glucosa y los cambios repentinos en los niveles de glucosa (con o sin hipoglucemia), son perjudiciales para los pacientes con diabetes.11, 12, 13, 16, 18, 24
Por lo tanto, para mejorar el riesgo global de mortalidad y morbilidad por diabetes, el concepto de control óptimo de la glucosa está evolucionando para estabilizar también los niveles de glucosa a corto y largo plazo mediante nuevas clases de fármacos y un control más regular de los niveles de glucosa (la nueva tecnología es el aliado perfecto para ello). El marcador HbA1C sigue siendo importante, pero ya no debería ser el único marcador para el control de la glucosa.11,12
Si desea conocer a profundidad la evolución del concepto de control óptimo de la glucosa por parte de la Dra. Emoke Posan, consulte el artículo 2022 de PartnerRe:
Un nuevo Amanecer para el Control de la Glucosa en la Diabetes
En el centenario del descubrimiento de la insulina, las nuevas clases de fármacos pueden revolucionar el tratamiento de la DM2 de múltiples maneras, incluida la «intervención temprana» de la que hablé anteriormente cuando hablamos de las tendencias de mortalidad y morbilidad.
Dos de estas clases -los agonistas del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2- no son del todo nuevas, pero se denominan clases novedosas, ya que sus potentes beneficios en materia de morbilidad y mortalidad para la diabetes sólo se han confirmado en los últimos años.
Además de ayudar a reducir y estabilizar los niveles de glucosa, se sabe que estos fármacos (con algunas diferencias según la clase de medicamento o el fármaco específico), reducen en general la mortalidad cardiovascular en los grupos de alto riesgo.8,47,48
Y lo que es más importante, su beneficio en cuanto a morbilidad y mortalidad es aún mayor en el caso de la enfermedad renal crónica 4,5,30,34,40 e insuficiencia cardíaca 4,27,30,46 (en el caso de la insuficiencia cardíaca, sólo los inhibidores de SGLT2), y es independiente de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.3,30
Además, el beneficio de mortalidad y morbilidad para los diabéticos supera las expectativas basadas en las mejoras de la HbA1C de los pacientes 3, lo que indica que los fármacos influyen en algo más que en los niveles de HbA1C.
También son notablemente eficaces para reducir la mortalidad en los no diabéticos.3,5,30
Estas nuevas clases de fármacos se han incorporado a las directrices sobre la diabetes y a las directrices sobre la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica no relacionadas con la diabetes: Los inhibidores de SGLT2 son ahora un componente crucial del tratamiento básico de la insuficiencia cardíaca (para grupos específicos), y los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de GLP-1 son ahora componentes del tratamiento de la enfermedad renal crónica.
Es importante destacar que, dada la fuerte relación entre la obesidad y la diabetes, estos medicamentos también son muy eficaces para promover la pérdida de peso, especialmente los agonistas del GLP-1.
También hay informes sobre los efectos positivos en la fibrilación auricular6, la presión arterial y el perfil lipídico.10
Además, la combinación de agonistas del GLP-1 e inhibidores del SGLT2 tiene beneficios complementarios (aditivos).10
En los últimos años, se ha desarrollado otra nueva clase de medicamentos para la diabetes, las twincretinas15,22,31,39,44 y ahora también está aprobada para controlar el peso en la obesidad.49 Las twincretinas proporcionan un control de la glucosa aún mejor y una reducción de peso sustancial y sostenido (figura 4).
Figura 4: Pérdida de peso de pacientes con DM2 a lo largo del tiempo basada en un nuevo fármaco agonista de GLP1 (semaglutida) y un fármaco de twincretina desarrollado aún más recientemente (tirzepatida). Ambos son poderosos medicamentos para perder peso, y las twincretinas logran las reducciones más altas. Fuente: Frías J.P et al. 2021.22
Más allá de esto, los investigadores continúan trabajando en otras nuevas clases de medicamentos.
El objetivo de la farmacoterapia de la diabetes ha experimentado un cambio de paradigma: de centrarse solo en la HbA1C como objetivo, a lograr también la protección de múltiples órganos – protección primaria de órganos (i.e., prevención) y protección secundaria de órganos (i.e., ralentizar la progresión de una enfermedad orgánica existente) – y esta protección de órganos es específica de cada paciente e independientemente de los niveles de glucosa. Alcanzar y mantener un valor objetivo de HbA1C sigue siendo importante, pero ahora será más eficaz, alineado con los nuevos conocimientos sobre la necesidad de evitar fluctuaciones grandes y repentinas del nivel de glucosa. Los nuevos medicamentos son clave para lograr estos objetivos.
Ahora hay dos etapas principales de farmacoterapia:
Más allá de mejorar los resultados de la mortalidad y la morbilidad de la diabetes (complicaciones tradicionales de la diabetes vascular), es concebible que los nuevos enfoques para el control de la glucosa y la farmacoterapia también tengan un impacto positivo en el desarrollo y la progresión de las complicaciones no tradicionales de la diabetes.
Absolutamente, los cambios en el estilo de vida (es decir, nutrición y ejercicio) y el control de todos los demás factores de riesgo conocidos (es decir, dejar de fumar, pérdida de peso, presión arterial y lípidos) continúan siendo componentes esenciales para prevenir y controlar las complicaciones de la diabetes.2,3,29 Todos estos son factores de riesgo para la salud cardiovascular.
Como se mencionó anteriormente, la detección y la intervención temprana se están volviendo cada vez más importantes tanto antes como después de un diagnóstico de diabetes, y el factor de riesgo de DM2 más importante de la obesidad puede verse afectado positivamente por las nuevas clases de medicamentos para reducir el peso, en particular por el GLP-1. agonistas 15,22, 31,44 y nuevas clases de fármacos twincretina.15, 31, 39, 49 Ahora incluso hay indicios de que una pérdida de peso significativa podría en algunos casos conducir a la remisión de DM2.50
Para resumir. El manejo de la DM2 es cada vez más integral y, al mismo tiempo, más específico para el paciente. La selección de nuevas clases de fármacos (dirigida por evaluaciones de riesgo de pacientes individuales) y un control más frecuente o incluso continuo de los niveles de glucosa ahora se utilizan junto con el marcador HbA1C, con el objetivo de mejorar el riesgo de morbilidad y mortalidad por todas las causas de diabetes.
La prevención también está adquiriendo un papel más central. La detección de la prediabetes y la intervención temprana para lograr una pérdida de peso significativa – nuevamente, con nuevas clases específicas de medicamentos como facilitador clave – tendrán como objetivo prevenir el daño causado durante la fase inicial, prolongada y oculta de la hiperglucemia (cuando se desarrollan complicaciones vasculares) y prevenir el desarrollo de la diabetes. Después de un diagnóstico de diabetes, la detección de daños en los órganos de los grupos de alto riesgo y la intervención temprana – nuevamente con nuevas clases de medicamentos – prevendrán o retardarán la progresión del daño en los órganos. En grupos específicos, la pérdida de peso significativa puede incluso conducir a la remisión.
Finalmente, sabiendo que la infección por SARS-CoV-2 aumenta la posibilidad de desarrollar diabetes, un riesgo que aumenta con la gravedad de COVID-19, sugiere que sería beneficioso considerar la detección activa de diabetes después de una recuperación de COVID-19.
Lo que todo esto significa para las aseguradoras de vida es bastante sencillo. Una vez que esté completamente establecido en la práctica clínica, es probable que las perspectivas para los pacientes con diabetes mejoren sustancialmente. Además, las nuevas clases de fármacos tienen eficacia más allá de la diabetes. Combinados, estos desarrollos abren nuevas posibilidades para soluciones de productos de vida.
Póngase en contacto con nosotros si desea obtener más información sobre estos avances en el control de la diabetes y/o para analizar los impactos en la mortalidad y la morbilidad o las iniciativas de nuevos productos resultantes. Estaremos encantados de concertar una reunión con usted.
Victor Osuna, Representative Officer of Partner Reinsurance Company Ltd. Oficina de Representación en México
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También estamos monitoreando de cerca los cambios descritos en este artículo. Debido a la baja penetración de tecnología avanzada para pacientes con diabetes en muchos mercados, actualmente recomendamos utilizar los parámetros descritos anteriormente (según estén disponibles) para ajustar las tarificaciones sugeridas y podemos ayudar a nuestros clientes con esto.
Contribuyente
Dra. Emoke Posan, Chief Medical Officer, Life North America
Notas al pie
*: Definido por la presencia de disfunción miocárdica en ausencia de ECVA (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) manifiesta, enfermedad valvular y otros factores de riesgo cardiovascular convencionales, como hipertensión y dislipidemia.
Referencias
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