Un nuevo Amanecer para el Control de la Glucosa en la Diabetes

El control de la diabetes está avanzando en muchas áreas. Una de esas áreas es el concepto de control de la glucosa. La evidencia sugiere que la HbA1C ya no será el único marcador de control de la glucosa utilizado en el tratamiento de esta enfermedad – se establece un enfoque ampliado con nuevos medicamentos y un control de la glucosa más frecuente para mejorar sustancialmente el riesgo de mortalidad y morbilidad por diabetes.

Aspectos destacados

  • Las complicaciones cardiovasculares son las principales causas de mortalidad por diabetes.
  • El enfoque tradicional para el control de la diabetes – es decir, para controlar la hiperglucemia (un nivel de glucosa en sangre anormalmente alto) – es centrarse en el control de la glucosa, principalmente en la reducción del resultado de HbA1C (que refleja los niveles de glucosa promedio a largo plazo de 2 a 3 meses).
  • Sin embargo, los ensayos anteriores han demostrado que la diabetes bien controlada, medida por el marcador HbA1C, no se traduce consistentemente en la prevención de eventos cardiovasculares adversos. Además, un control estricto de la glucosa a través de la HbA1C puede conducir a una mayor mortalidad cardiovascular. 1,9,18
  • Sigue aumentando la evidencia de que, además del nivel de HbA1C, la «forma de onda» completa del nivel de glucosa a corto plazo, incluidos sus picos, valles y tasas de cambio, también es un importante factor de riesgo de mortalidad y morbilidad por todas las causas. para la diabetes.4,5
  • Recientes ensayos de medicamentos nuevos informaron un grado significativo, nunca antes visto, de reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas en pacientes con diabetes, lo que agrega peso a la necesidad de repensar el concepto tradicional de control de la glucosa. Ahora se considera que los nuevos fármacos hipoglucemiantes proporcionan niveles de glucosa más estables que los fármacos hipoglucemiantes anteriores14 – y que esta estabilidad es en parte responsable de la reducción del riesgo observada.
  • Por lo tanto, el nuevo amanecer para el control óptimo de la glucosa se extenderá más allá de la HbA1C, para incluir nueva tecnología (para el monitoreo continuo ya corto plazo de los niveles de glucosa) y nuevas clases de medicamentos para estabilizar los niveles de glucosa.

HbA1C, un poderoso marcador para el control de la glucosa

El análisis de sangre de hemoglobina A1C (HbA1C) refleja e integra un promedio del nivel medio de glucosa en sangre de los últimos dos o tres meses, proporcionando así una medida del «nivel de glucosa a largo plazo». Este es el marcador más utilizado y recomendado para el control de la glucosa. Tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico para el desarrollo de complicaciones de la diabetes (muestra una correlación continua no lineal con la mortalidad vascular y no vascular en la diabetes)16,17 y, por lo tanto, es extremadamente importante para controlar la diabetes.

Sin embargo, aunque el control de la HbA1C tiene claros beneficios para las complicaciones microvasculares, falta un respaldo definitivo o consistente de su valor para reducir las complicaciones macrovasculares.9,18

De hecho, el control intensivo de la glucosa se ha asociado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.1 Se cree que esto se debe a su efecto secundario más común, la hipoglucemia – definida como un nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre causado involuntariamente por medicamentos administrados para reducir los niveles de glucosa de pacientes diabéticos (hiperglucémicos). La hipoglucemia tiene múltiples impactos. La presentación más conocida es la neuroglucopenia (que incluye alteración cognitiva, convulsiones y coma), pero también existen complicaciones vasculares y cardíacas menos conocidas, pero significativas, impulsadas por efectos proinflamatorios y electrofisiológicos, que pueden conducir a cambios vasculares progresivos y potencialmente a complicaciones graves. arritmias y muerte súbita.6,11*

Con las advertencias anteriores, la HbA1C sigue siendo un marcador importante para el control de la diabetes, pero el enfoque actual para el control óptimo de la glucosa ahora se mejorará significativamente de una manera que debería mejorar sustancialmente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes.

Las fluctuaciones del nivel de glucosa (intradía e interdiario), el grado y la velocidad de la fluctuación y el tiempo transcurrido dentro de un rango de nivel de glucosa deseado ahora también se reconocen como marcadores útiles para el control de la diabetes.

Un concepto en proceso de cambio

Las personas con el mismo nivel de HbA1C pueden tener fluctuaciones muy variables del nivel de glucosa intradía e interdiario (figura 1).3

En ensayos recientes con fármacos novedosos, los nuevos medicamentos para reducir la glucosa, los análogos de GIP1 y los inhibidores de SGLT2, demostraron reducciones sólidas de la mortalidad, aunque el beneficio general no fue necesariamente proporcional a las mejoras del control de HbA1C.

Desde entonces, se ha observado que estos medicamentos brindan una mayor estabilidad del nivel de glucosa que los medicamentos reductores de glucosa anteriores, lo que sugiere que la estabilidad del nivel de glucosa podría ser en parte responsable de la reducción de la mortalidad.

Ahora hay una creciente evidencia de que no son solo la hiperglucemia y la hipoglucemia, sino también la variabilidad anormal de la glucosa y los cambios repentinos en los niveles de glucosa (con o sin hipoglucemia), que son perjudiciales para los pacientes con diabetes (consulte la siguiente sección para obtener más detalles).

Como resultado, las fluctuaciones del nivel de glucosa (intradía e interdiario), el grado y la velocidad de la fluctuación y el tiempo transcurrido dentro de un rango de nivel de glucosa deseado ahora también se reconocen como marcadores útiles para el control de la diabetes.

Variabilidad anormal de la glucosa y cambios repentinos

Ahora se ha encontrado que la variabilidad anormal de la glucosa se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y microvasculares y mortalidad por todas las causas.4,5,15 Por lo tanto, la estabilidad del nivel de glucosa es un factor recientemente reconocido para el control de la diabetes –se requiere los niveles de glucosa dentro de un rango objetivo (generalmente de 3,9 a 10 mmol/L, excepto en circunstancias especiales como el embarazo), sin cambios repentinos dentro de ese rango**, y durante el mayor tiempo posible.3 Se produce una variabilidad anormal de la glucosa si no se cumplen los criterios para la estabilidad del nivel de glucosa (y en diversos grados).

¿Por qué no hay cambios repentinos? Se ha demostrado4,11 que, además de ser causadas por hipoglucemia, las arritmias cardíacas potencialmente mortales también pueden ser causadas por un cambio repentino hacia arriba o hacia abajo (con o sin hipoglucemia, es decir, sin alcanzar necesariamente los niveles que definen la hipoglucemia). Una oscilación repentina en el nivel de glucosa es un componente de la hipoglucemia severa porque su tratamiento con azúcar oral o intravenoso es seguido por un aumento dramático del nivel de glucosa (iatrogénico).5,6

El tiempo en el rango (TIR) es la proporción de tiempo (por ejemplo, el porcentaje de horas por día) que el nivel de glucosa de un diabético se mantiene dentro del rango objetivo deseado (consulte el ejemplo en la figura 1). Cuanto más tiempo pase en TIR, mejor.3

Figura 1: Tres pacientes con diabetes con valores idénticos de HbA1C (un marcador de control de glucosa promedio a largo plazo de 2 a 3 meses) muestran fluctuaciones variables a corto plazo (entre días) en los niveles de glucosa. Cuanto más tiempo pase en el rango objetivo deseado, aquí 3,9-10 mmol/L, conocido como “Tiempo en rango (TIR)”, menor será el riesgo de mortalidad y morbilidad del paciente. Fuente: Ceriello (2022).3

Nueva tecnología, el compañero perfecto

Los niveles de glucosa se pueden monitorear a corto o largo plazo (en cuyo caso, la prueba de HbA1C es ideal). La monitorización a corto plazo se refiere a los niveles intradiarios (medidos ‘en cualquier momento’, incluso a través del nivel de glucosa en ayunas y las pruebas de niveles de glucosa posprandiales de 1 y 2 horas) o los niveles de glucosa interdiarios (cómo estas medidas intradiarias se mueven día a día).

Por lo tanto, la tecnología avanzada que permite el monitoreo frecuente o continuo de la glucosa tiene un gran beneficio aquí, capturando la forma de onda completa a corto plazo de los niveles de glucosa.20 La disponibilidad/accesibilidad sigue siendo limitada, pero a medida que se amplíe, los resultados para los pacientes mejorarán.

Un nuevo amanecer para el control de la diabetes – basado en la forma completa de onda de glucosa

Los nuevos hallazgos indican que no solo los niveles de glucosa a largo plazo (monitoreo a través de HbA1C) son importantes para el control de la diabetes, sino también, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y mortalidad por todas las causas, cómo se mueve el nivel de glucosa a lo largo de un marco de tiempo mucho más corto – incluida la frecuencia con la que se mueve fuera del rango objetivo y si se producen cambios repentinos.

Por lo tanto, para mejorar la mortalidad y la morbilidad de la diabetes, el objetivo del control de la glucosa ahora es ir más allá de alcanzar y mantener valores óptimos de HbA1C, para lograr también los niveles de glucosa deseados más estables a largo y corto plazo a través de nuevos fármacos hipoglucemiantes y un monitoreo más frecuente de los niveles de glucosa, es decir, a través de nueva tecnología.

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Contribuyente

Dra. Emoke Posan, Chief Medical Officer, Life North America

Las opiniones expresadas en este documento son exclusivamente de los autores. Este artículo es solo para fines de información general, educación y discusión. No constituye asesoramiento legal o profesional y no refleja necesariamente, en su totalidad o en parte, ninguna posición corporativa, opinión, respaldo o punto de vista de PartnerRe o sus afiliados.

Notas al pie

*: La retinopatía progresiva también es una complicación bien conocida de la hipoglucemia recurrente (Dandona). La hipoglucemia es proarrítmica: puede causar liberación súbita de epinefrina con cambios electrofisiológicos repentinos, heterogeneidad en la repolarización, prolongación del intervalo QT que conduce a diversas arritmias, fibrilación auricular, arritmias ventriculares y paro cardíaco repentino.

**: Un cambio repentino hacia abajo dentro o por debajo del rango objetivo no es necesariamente indicativo de hipoglucemia (definida como niveles anormalmente bajos de glucosa en sangre).

Referencias

  1. The ACCORD study group. Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2011; 364:818-828. DOI: 10.1056/NEJMoa1006524
  2. Begic E. et al. Diabetes: total risk – benefit of SGLT2 inhibitors and GLP1 agonists. ESC e-Journal of Cardiology Practice Volume 22 2022 v 22, N° 9 – 20 Apr 2022. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-22/diabetes-total-risk-benefit-of-sglt2-inhibitors-and-glp1-
  3. Lancet, Vol 10, issue 1. P75-84, January 1, 2022. Glycaemic management in diabetes: old and new approaches. http://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00245-X
  4. Antonio Ceriello; Glucose Variability and Diabetic Complications: Is It Time to Treat? Diabetes Care 1 June 2020; 43 (6): 1169–1171. https://doi.org/10.2337/dci20-0012
  5. Ceriello A et al. Glycaemic variability in diabetes: clinical and therapeutic implications. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7: 221–230. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30136-0
  6. Chow, Elaine, et al. «Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk.» Diabetes5 (2014): 1738-1747.
  7. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: AScientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2022;145:e722–e759. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001040
  8. Dandona et al. Proinflammatory and Prothrombotic Effects of Hypoglycemia. Diabetes Care. 2010 Jul; 33(7): 1686–1687. http://doi:2337/dc10-0503
  9. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): results of feasibility study. The DCCT Research Group. Diabetes Care. 1987 Jan-Feb;10(1):1-19. doi: 10.2337/diacare.10.1.1
  10. ESC e-Journal of Cardiology Practice Volume 22 2022 vol. 22, N° 9 – 20 Apr 2022.
  11. Grisanti L.A: Diabetes and Arrhythmias Physiol., 26 November 2018. Sec.Cardiac, Electrophysiology. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01669
  12. Diabetes Canada. Chapters 9 and 13. http//guidelines.diabetes.ca/cpg.
  13. Guideline Standards of Medical Care in Diabetes; American Diabetes Association. Clin Diabetes2022;40(1):10–38. http://org/10.2337/cd22-as01
  14. Lee H et al. Glycemic Variability Impacted by SGLT2 Inhibitors and GLP 1 Agonists in Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021 Sep 9;10(18):4078. doi: 10.3390/jcm10184078
  15. Li, Diabetes Care. Visit-to-Visit HbA 1cVariability Is Associated With Cardiovascular Disease and Microvascular Complications in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. 2020 Feb;43(2):426-432. doi: 10.2337/dc19-0823. Epub 2019 Nov 14
  16. Raghavan S et al. Diabetes Mellitus-Related All-Cause and Cardiovascular Mortality in a National Cohort of Adults. J Am Heart Assoc. 2019 Feb 19;8(4):e011295. doi: 10.1161/JAHA.118.011295
  17. Rawshani A. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018; 379:633-644. DOI: 10.1056/NEJMoa1800256
  18. Holman R.R et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. Engl J Med 2008; 359:1577-1589. DOI: 10.1056/NEJMoa0806470
  19. Zinman et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. DOI: 1056/NEJMoa1504720
  20. Diabetes, Now for the Good News”. PartnerRe (2020).

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