El control de la diabetes está avanzando en muchas áreas. Una de esas áreas es el concepto de control de la glucosa. La evidencia sugiere que la HbA1C ya no será el único marcador de control de la glucosa utilizado en el tratamiento de esta enfermedad – se establece un enfoque ampliado con nuevos medicamentos y un control de la glucosa más frecuente para mejorar sustancialmente el riesgo de mortalidad y morbilidad por diabetes.
El análisis de sangre de hemoglobina A1C (HbA1C) refleja e integra un promedio del nivel medio de glucosa en sangre de los últimos dos o tres meses, proporcionando así una medida del «nivel de glucosa a largo plazo». Este es el marcador más utilizado y recomendado para el control de la glucosa. Tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico para el desarrollo de complicaciones de la diabetes (muestra una correlación continua no lineal con la mortalidad vascular y no vascular en la diabetes)16,17 y, por lo tanto, es extremadamente importante para controlar la diabetes.
Sin embargo, aunque el control de la HbA1C tiene claros beneficios para las complicaciones microvasculares, falta un respaldo definitivo o consistente de su valor para reducir las complicaciones macrovasculares.9,18
De hecho, el control intensivo de la glucosa se ha asociado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.1 Se cree que esto se debe a su efecto secundario más común, la hipoglucemia – definida como un nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre causado involuntariamente por medicamentos administrados para reducir los niveles de glucosa de pacientes diabéticos (hiperglucémicos). La hipoglucemia tiene múltiples impactos. La presentación más conocida es la neuroglucopenia (que incluye alteración cognitiva, convulsiones y coma), pero también existen complicaciones vasculares y cardíacas menos conocidas, pero significativas, impulsadas por efectos proinflamatorios y electrofisiológicos, que pueden conducir a cambios vasculares progresivos y potencialmente a complicaciones graves. arritmias y muerte súbita.6,11*
Con las advertencias anteriores, la HbA1C sigue siendo un marcador importante para el control de la diabetes, pero el enfoque actual para el control óptimo de la glucosa ahora se mejorará significativamente de una manera que debería mejorar sustancialmente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes.
Las fluctuaciones del nivel de glucosa (intradía e interdiario), el grado y la velocidad de la fluctuación y el tiempo transcurrido dentro de un rango de nivel de glucosa deseado ahora también se reconocen como marcadores útiles para el control de la diabetes.
Las personas con el mismo nivel de HbA1C pueden tener fluctuaciones muy variables del nivel de glucosa intradía e interdiario (figura 1).3
En ensayos recientes con fármacos novedosos, los nuevos medicamentos para reducir la glucosa, los análogos de GIP1 y los inhibidores de SGLT2, demostraron reducciones sólidas de la mortalidad, aunque el beneficio general no fue necesariamente proporcional a las mejoras del control de HbA1C.
Desde entonces, se ha observado que estos medicamentos brindan una mayor estabilidad del nivel de glucosa que los medicamentos reductores de glucosa anteriores, lo que sugiere que la estabilidad del nivel de glucosa podría ser en parte responsable de la reducción de la mortalidad.
Ahora hay una creciente evidencia de que no son solo la hiperglucemia y la hipoglucemia, sino también la variabilidad anormal de la glucosa y los cambios repentinos en los niveles de glucosa (con o sin hipoglucemia), que son perjudiciales para los pacientes con diabetes (consulte la siguiente sección para obtener más detalles).
Como resultado, las fluctuaciones del nivel de glucosa (intradía e interdiario), el grado y la velocidad de la fluctuación y el tiempo transcurrido dentro de un rango de nivel de glucosa deseado ahora también se reconocen como marcadores útiles para el control de la diabetes.
Ahora se ha encontrado que la variabilidad anormal de la glucosa se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y microvasculares y mortalidad por todas las causas.4,5,15 Por lo tanto, la estabilidad del nivel de glucosa es un factor recientemente reconocido para el control de la diabetes –se requiere los niveles de glucosa dentro de un rango objetivo (generalmente de 3,9 a 10 mmol/L, excepto en circunstancias especiales como el embarazo), sin cambios repentinos dentro de ese rango**, y durante el mayor tiempo posible.3 Se produce una variabilidad anormal de la glucosa si no se cumplen los criterios para la estabilidad del nivel de glucosa (y en diversos grados).
¿Por qué no hay cambios repentinos? Se ha demostrado4,11 que, además de ser causadas por hipoglucemia, las arritmias cardíacas potencialmente mortales también pueden ser causadas por un cambio repentino hacia arriba o hacia abajo (con o sin hipoglucemia, es decir, sin alcanzar necesariamente los niveles que definen la hipoglucemia). Una oscilación repentina en el nivel de glucosa es un componente de la hipoglucemia severa porque su tratamiento con azúcar oral o intravenoso es seguido por un aumento dramático del nivel de glucosa (iatrogénico).5,6
El tiempo en el rango (TIR) es la proporción de tiempo (por ejemplo, el porcentaje de horas por día) que el nivel de glucosa de un diabético se mantiene dentro del rango objetivo deseado (consulte el ejemplo en la figura 1). Cuanto más tiempo pase en TIR, mejor.3
Figura 1: Tres pacientes con diabetes con valores idénticos de HbA1C (un marcador de control de glucosa promedio a largo plazo de 2 a 3 meses) muestran fluctuaciones variables a corto plazo (entre días) en los niveles de glucosa. Cuanto más tiempo pase en el rango objetivo deseado, aquí 3,9-10 mmol/L, conocido como “Tiempo en rango (TIR)”, menor será el riesgo de mortalidad y morbilidad del paciente. Fuente: Ceriello (2022).3
Los niveles de glucosa se pueden monitorear a corto o largo plazo (en cuyo caso, la prueba de HbA1C es ideal). La monitorización a corto plazo se refiere a los niveles intradiarios (medidos ‘en cualquier momento’, incluso a través del nivel de glucosa en ayunas y las pruebas de niveles de glucosa posprandiales de 1 y 2 horas) o los niveles de glucosa interdiarios (cómo estas medidas intradiarias se mueven día a día).
Por lo tanto, la tecnología avanzada que permite el monitoreo frecuente o continuo de la glucosa tiene un gran beneficio aquí, capturando la forma de onda completa a corto plazo de los niveles de glucosa.20 La disponibilidad/accesibilidad sigue siendo limitada, pero a medida que se amplíe, los resultados para los pacientes mejorarán.
Los nuevos hallazgos indican que no solo los niveles de glucosa a largo plazo (monitoreo a través de HbA1C) son importantes para el control de la diabetes, sino también, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y mortalidad por todas las causas, cómo se mueve el nivel de glucosa a lo largo de un marco de tiempo mucho más corto – incluida la frecuencia con la que se mueve fuera del rango objetivo y si se producen cambios repentinos.
Por lo tanto, para mejorar la mortalidad y la morbilidad de la diabetes, el objetivo del control de la glucosa ahora es ir más allá de alcanzar y mantener valores óptimos de HbA1C, para lograr también los niveles de glucosa deseados más estables a largo y corto plazo a través de nuevos fármacos hipoglucemiantes y un monitoreo más frecuente de los niveles de glucosa, es decir, a través de nueva tecnología.
Póngase en contacto con nosotros si desea obtener más información sobre estos avances en el control de la diabetes y/o para analizar los impactos en la mortalidad y la morbilidad o las iniciativas de nuevos productos resultantes. Estaremos encantados de concertar una reunión con usted.
Victor Osuna, Representative Officer of Partner Reinsurance Company Ltd. Oficina de Representación en México
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También estamos monitoreando de cerca los cambios descritos en este artículo. Debido a la baja penetración de tecnología avanzada para pacientes con diabetes en muchos mercados, actualmente recomendamos utilizar los parámetros descritos anteriormente (según estén disponibles) para ajustar las tarificaciones sugeridas y podemos ayudar a nuestros clientes con esto.
Contribuyente
Dra. Emoke Posan, Chief Medical Officer, Life North America
Notas al pie
*: La retinopatía progresiva también es una complicación bien conocida de la hipoglucemia recurrente (Dandona). La hipoglucemia es proarrítmica: puede causar liberación súbita de epinefrina con cambios electrofisiológicos repentinos, heterogeneidad en la repolarización, prolongación del intervalo QT que conduce a diversas arritmias, fibrilación auricular, arritmias ventriculares y paro cardíaco repentino.
**: Un cambio repentino hacia abajo dentro o por debajo del rango objetivo no es necesariamente indicativo de hipoglucemia (definida como niveles anormalmente bajos de glucosa en sangre).
Referencias