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Le diabète est l’une des principales causes de décès aux États-Unis.1 La projection future de l’épidémie de diabète dans notre population croissante, vieillissante et de plus en plus en surpoids est encore plus alarmante2. Si la mortalité s’améliore lentement dans les pays à revenu élevé,3 la maladie reste associée à une morbidité importante et à une mortalité accrue.4 La tarification du diabète peut sembler une tâche simple, mais elle reste une maladie complexe dont les complications évoluent sans cesse.
Les progrès réalisés dans le traitement du diabète ont permis de réduire les conséquences négatives de certaines complications « traditionnelles » (ex. les maladies cardiovasculaires) alors que l’ensemble des complications « non traditionnelles » augmente 5 (ex. le cancer, les infections, les maladies du foie, l’insuffisance cardiaque ou la démence).
Cet article étudie les liens potentiels entre la démence et le diabète de type 2 et explore les implications possibles en matière d’assurance des progrès récents de la recherche sur la maladie d’Alzheimer. Le diabète de type 2 et la maladie d’Alzheimer, forme la plus courante de démence, sont les épidémies majeures de notre époque. La question se pose alors de savoir si ces deux affections ont des liens fortuits ou parallèles, ou si ce sont des maladies liées.
Les taux de démence sont en augmentation, à l’image du diabète de type 2. Avec le vieillissement et la croissance de la population, les cas de démence dans le monde devraient augmenter de façon spectaculaire. La démence, caractérisée par un déclin cognitif progressif et irréversible, affecte diverses fonctions cérébrales. La démence d’Alzheimer est le type de démence le plus courant. Actuellement, elle est la sixième cause de décès aux États-Unis. (Figure 1).1 Environ 6,7 millions d’Américains âgés de 65 ans ou plus sont atteints de la maladie d’Alzheimer, un chiffre qui devrait presque doubler au cours des prochaines décennies.7-8 À l’échelle mondiale, la population touchée devrait atteindre 100 à 150 millions de personnes.
Principales causes sous-jacentes de décès – National Vital Statistics System, États-Unis, 2023
Figure 1 : Source : CDC National Center for Health Statistics, « Mortality in the United States – Provisional Data, 2023 », https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/73/wr/mm7331a1.htm1
Il existe de nombreux facteurs de risque de la démence d’Alzheimer, dont le diabète de type 2. Ce dernier augmente considérablement le risque non seulement de maladie cérébrovasculaire, mais aussi de maladie d’Alzheimer à un stade avancé de la vie. Une part importante des personnes atteintes de démence sont également diabétiques, ce qui laisse supposer un chevauchement des facteurs de risque avec le diabète de type 2. La maladie d’Alzheimer et le diabète apparaissent comme les épidémies les plus préoccupantes de notre époque.
La maladie d’Alzheimer est une affection neurodégénérative progressive qui détruit à terme diverses fonctions et capacités cognitives à la suite de la perte de cellules cérébrales. Les premiers neurones endommagés sont ceux des parties du cerveau responsables de la mémoire, du langage et de la perception. Bien qu’elle ait été découverte il y a plus d’un siècle, sa cause profonde reste difficile à déterminer.
La maladie se caractérise par des dépôts de protéines toxiques (plaques bêta-amyloïdes et enchevêtrements neurofibrillaires de protéines tau), entraînant la mort des cellules et l’atrophie du cerveau.8 Ces caractéristiques conduisent et signalent la maladie, mais ne la causent probablement pas directement. La recherche révèle que la génétique et l’inflammation jouent un rôle important dans le développement de la maladie d’Alzheimer.
Des recherches récentes (sur plusieurs gènes) ont identifié un facteur de risque génétique important et un nouveau lien entre l’apparition tardive de la maladie d’Alzheimer et l’isoforme APOE ε4 – une variante du gène de l’apolipoprotéine E (APOE), qui fournit le schéma directeur d’une protéine qui transporte le cholestérol sanguin mais qui a également des effets pléiotropes. 8
Environ 55 % des patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont porteurs d’au moins une copie de ce gène. Le fait de posséder une ou deux copies du gène multiplie la probabilité et le risque de maladie d’Alzheimer. Cependant, le fait d’être porteur de l’isoforme APOE ε4 ne signifie pas qu’un individu développera inévitablement une démence. En effet, 25 % de la population générale est porteuse d’au moins un allèle,8 sans pour autant développer la maladie, ce qui montre l’importance des interactions entre les gènes et l’environnement.
La démence d’Alzheimer progresse généralement sur plusieurs années avant l’apparition de symptômes perceptibles (figure 2).8 Actuellement, ce sont les symptômes manifestes qui déclenchent les investigations et aboutissent au diagnostic médical. Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie, mais seulement des thérapies de fond pour en ralentir la progression.
La longue phase de latence de 15 à 20 ans (stade silencieux) pourrait offrir une opportunité pour intervenir, non seulement avec de futurs médicaments potentiels, mais aussi avec des changements de mode de vie préventifs et proactifs, avec les approches « bien manger, bouger plus, moins stresser et aimer plus ».9
La maladie d’Alzheimer silencieuse pourrait être détectée à partir d’une seule goutte de sang.
Grâce aux progrès de la recherche, ce n’est pas de la science-fiction que de penser que la maladie d’Alzheimer préclinique pourrait être détectée à partir d’une simple goutte de sang, à l’aide de biomarqueurs, avant que ses effets débilitants ne s’installent.10-13 Les biomarqueurs numériques (technologie portable) ou l’intelligence artificielle dans la prédiction des maladies (imagerie cérébrale, reconnaissance vocale etc.) pourraient également jouer un rôle dans la détection précoce ou la prédiction du déclin cognitif.14-15 Le succès récent des essais d’immunothérapie anti-amyloïde dans la maladie d’Alzheimer symptomatique a renforcé l’enthousiasme pour l’expérimentation de cette stratégie.
Les avantages de cette avancée significative dans la détection rapide de la maladie sont évidents. Cependant, elle peut soulever des préoccupations importantes et pertinentes, notamment d’ordre éthique, psychologique et discriminatoire.
Les stades de la maladie d’Alzheimer
La figure 2. Le continuum montre les composantes, qui ne sont pas représentatives de la durée. Source : Association Alzheimer. 2024 Alzheimer’s Disease Facts and Figures (Faits et chiffres sur la maladie d’Alzheimer). (image modifiée) https://www.alz.org/media/Documents/alzheimers-facts-and-figures.pdf
La maladie d’Alzheimer et le diabète de type 2 partagent plusieurs caractéristiques physiopathologiques (figure 3)16, dont la plus importante est la résistance à l’insuline (RI).6, 17
La RI périphérique est une caractéristique bien connue du diabète de type 2. La RI cérébrale est liée à l’âge, mais le diabète – en particulier lorsqu’il est de longue durée et que le contrôle n’est pas optimal – alimente le développement de la RI cérébrale.
La résistance à l’insuline peut être définie comme l’incapacité des cellules à répondre à l’insuline comme elles le feraient normalement – utilisation du glucose comme source d’énergie primaire. Les cellules cérébrales sont très dépendantes de l’insuline et du glucose. La résistance à l’insuline entraîne une « famine » cellulaire et, à terme, une altération de certaines fonctions cérébrales.
Les amas de protéines toxiques, caractéristiques de la maladie d’Alzheimer, augmentent la résistance à l’insuline du cerveau. Cet effet est encore renforcé en présence de l’APOE ε4. La variante a également été signalée comme un facteur de risque indépendant pour le développement du diabète de type 2 dans certaines populations.18
Le lien étroit entre le diabète de type 2 et la démence d’Alzheimer a conduit à qualifier la maladie d’Alzheimer de « diabète de type 3 ».
Le lien entre ces deux affections a conduit à qualifier la maladie d’Alzheimer de « diabète de type 3 ».17 Ce terme n’est cependant pas un diagnostic médical, mais plutôt une expression de recherche soulignant la relation entre le dysfonctionnement métabolique et la santé du cerveau.
Liens entre la maladie d’Alzheimer et le diabète de type 2
Figure 3 : Source : Caractéristiques neuropathologiques communes à l’obésité, au diabète de type 2 et à la maladie d’Alzheimer : Impact sur le déclin cognitif https://www.mdpi.com/2072-6643/7/9/5341
L’inflammation est un autre élément important qui relie la maladie d’Alzheimer et le diabète de type 2. Le rôle de l’inflammation dans la pathogenèse de la maladie d’Alzheimer et le rôle de la barrière hémato-encéphalique dans l’inflammation ont été récemment reconnus. La neuro-inflammation chronique accélère le développement de la résistance à l’insuline dans le cerveau, entraînant la progression de la maladie d’Alzheimer. La présence du génotype APOE ε4 aggrave ce processus inflammatoire.
Dans le cas du diabète de type 2, l’hyperglycémie et les produits sanguins associés peuvent endommager la barrière hémato-encéphalique, qui protège normalement le cerveau des substances nocives. Lorsque la barrière hémato-encéphalique est perturbée, des produits sanguins toxiques peuvent pénétrer dans le cerveau, déclenchant des réponses immunitaires et une inflammation chronique. Il en résulte une résistance accrue à l’insuline dans le cerveau et une neurodégénérescence accrue.19
Le lien entre le diabète de type 2 et la maladie d’Alzheimer soulève la question suivante : les médicaments antidiabétiques peuvent-ils être efficaces dans la lutte contre la maladie d’Alzheimer ? Il existe deux groupes principaux :
Un autre super pouvoir des médicaments contre le diabète et l’obésité : supprimer l’inflammation.
Les premières recherches montrent des résultats prometteurs.20-23 Les essais cliniques suggèrent que ces médicaments peuvent protéger le cerveau, améliorer les fonctions cognitives et réduire l’incidence de la démence, au-delà du simple contrôle de la glycémie ou de la perte de poids. En outre, leurs effets positifs sur la démence sont liés à une meilleure protection vasculaire, à une amélioration cardiovasculaire globale et à une réduction de la résistance à l’insuline. La réduction de l’inflammation est un facteur clé sous-jacent à ces bénéfices.
Le diabète de type 2 et la maladie d’Alzheimer sont des épidémies majeures de notre époque dont les facteurs de risque et les mécanismes se recoupent. La cause profonde des cas d’Alzheimer est encore largement inconnue, mais les récentes découvertes sur le gène APOE ε4 et l’inflammation offrent de nouvelles perspectives.
L’identification rapide de la maladie d’Alzheimer est primordiale pour une prise en charge et une prévention efficaces, la détection de cette dernière à son stade préclinique (silencieux) est une possibilité de dépistage prometteuse, mais elle suscite également des controverses. Le lien étroit entre le diabète de type 2 et la maladie d’Alzheimer sert de base pour étudier si les nouveaux traitements du diabète (GLP1RA, SGLT2i) peuvent ralentir la progression de la démence.
Il s’agit d’un nouveau domaine de recherche passionnant dont les premiers espoirs sont justifiés, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer leur plein potentiel.
Une part importante des candidats à l’assurance de personnes souffre de diabète, et ce nombre ne cesse d’augmenter. La combinaison de la baisse de mortalité et l’augmentation de la prévalence impacte à la hausse le nombre moyen d’années vécues avec le diabète. De nouveaux facteurs, tels que l’impact de la démence d’Alzheimer sur la morbidité et la mortalité, influencent les résultats du diabète. Les nouveaux traitements de stratégies de modification de la maladie, comme les thérapies GLP1RA et SGLT2i, peuvent atténuer certaines préoccupations, mais leur potentiel thérapeutique reste à déterminer.
Des répercussions pourraient être anticipées dans divers domaines d’activité, notamment la souscription, la tarification, le développement de produits, les sinistres et les manuels de souscription.
La connaissance de l’évolution du paysage des complications du diabète peut aider à affiner le cout de l’assurance et l’évaluation des risques. Elle peut faciliter la représentation des signes ou signaux précoces et l’identification des personnes présentant un risque accru de déclin cognitif (c’est-à-dire les clients âgés de plus de 65 ans, ayant une longue histoire de diabète mal contrôlé et présentant de multiples facteurs de risque, et/ou porteurs du gène APOE ε4, et/ou qui, par exemple, oublient depuis peu des dates importantes, etc.)
Les assureurs pourraient exploiter les avantages du pouvoir prédictif de divers tests de biomarqueurs et de l’intelligence artificielle, ouvrant ainsi la voie à de nouveaux produits d’assurance spécifiques. Toutefois, outre les avantages évidents de la détection précoce de la démence d’Alzheimer à un stade asymptomatique, cette démarche pourrait susciter des controverses et des préoccupations d’ordre éthique et discriminatoire24.
En tant que réassureur vie mondial, nous suivons en permanence les recherches et les développements sur ces sujets afin de fournir des informations et d’avoir un impact sur les assureurs. Pour en savoir plus sur les tendances du diabète et son impact sur le secteur de l’assurance-vie, consultez notre récent article intitulé : Une nouvelle ère pour la gestion du diabète
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Contributeur
Emoke Posan, médecin en chef, Life & Health North America
Références