Une nouvelle ère pour le contrôle de la glycémie des diabétiques

La gestion du diabète progresse dans de nombreux domaines, notamment dans le contrôle de la glycémie ; l’HbA1C n’en sera plus le seul marqueur de contrôle. Désormais, une approche élargie avec de nouveaux médicaments et une surveillance plus fréquente devrait améliorer considérablement le risque de mortalité et de morbidité lié au diabète.

Points principaux

  • Les complications cardiovasculaires sont les principales causes de mortalité liées au diabète.
  • L’approche traditionnelle de la gestion du diabète repose sur la gestion de l’hyperglycémie, il s’agit de contrôler la glycémie en visant la réduction du marqueur HbA1C.
  • Des essais antérieurs ont toutefois montré qu’un diabète bien contrôlé et mesuré par le marqueur HbA1C, ne constitue pas la meilleure prévention d’événements cardiovasculaires. En outre, la recherche de l’HbA1c la plus basse possible peut entraîner une augmentation de la mortalité cardiovasculaire. 1,9,18
  • Il est de plus en plus évident qu’en plus du marqueur HbA1C, le profil complet de la glycémie à court terme – y compris ses pics, ses creux et ses taux de variation – est également un important facteur de risque de mortalité et de morbidité pour le diabète 4,5.
  • Des récents essais de nouveaux médicaments ont fait état d’un degré de réduction significatif du risque de mortalité. On considère aujourd’hui que ces nouveaux hypoglycémiants permettent d’obtenir des taux de glucose plus stables que les anciens traitements. 14
  • Le contrôle optimal de la glycémie est donc appelé à s’étendre au-delà du marqueur HbA1C, pour inclure de nouvelles technologies (via le monitoring continu de la glycémie) et de nouveaux traitements.

L’HbA1C, un puissant marqueur du contrôle de la glycémie

Le test sanguin de l’hémoglobine A1C (HbA1C) reflète et intègre une moyenne de la glycémie des deux à trois derniers mois, fournissant ainsi une mesure du « niveau de glucose à long terme ». Il s’agit du marqueur le plus utilisé et le plus recommandé pour le contrôle de la glycémie. Il a une forte valeur diagnostique et pronostique pour le développement des complications du diabète (montrant une corrélation continue et non linéaire avec la mortalité vasculaire et non vasculaire dans le diabète) 16,17 et est donc extrêmement important pour la gestion du diabète.

Cependant, alors que le contrôle de l’HbA1C présente des avantages évidents pour les complications microvasculaires, il n’existe pas de preuves définitives ou cohérentes de sa valeur dans la réduction des complications macrovasculaires 9,18.

En fait, le contrôle intensif de la glycémie a été associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.1 On pense que cela est dû à son effet secondaire le plus courant, l’hypoglycémie (niveau anormalement bas de glucose dans le sang) causée involontairement par les traitements anti-diabétiques. L’hypoglycémie a de multiples répercussions. La plus connue est la neuroglycopénie (y compris l’altération cognitive, les crises d’épilepsie et le coma), mais il existe également des complications vasculaires et cardiaques moins connues, induites par des effets pro-inflammatoires et électrophysiologiques, qui peuvent entraîner des changements vasculaires progressifs et potentiellement des arythmies graves et une mort subite.6,11*

Avec les mises en garde ci-dessus, l’HbA1C reste un marqueur important pour la gestion du diabète, mais l’approche actuelle du contrôle optimal de la glycémie est maintenant prête à être améliorée. Ce qui devrait réduire considérablement la mortalité et la morbidité des patients.

Les fluctuations du taux de glucose, le degré et la vitesse de la fluctuation ainsi que le temps passé dans une fourchette de taux de glucose souhaitée sont désormais reconnus comme des marqueurs utiles pour la gestion du diabète.

Un concept en évolution

Les personnes ayant le même taux d’HbA1C peuvent avoir des fluctuations intra et interjournalières de la glycémie très variables (figure 1).3

Lors de récents essais des nouveaux hypoglycémiants (les analogues du GLP1 et les inhibiteurs du SGLT2), ont démontré une forte réduction de la mortalité, qui n’est pas nécessairement proportionnel à l’amélioration du contrôle de l’HbA1C.

On a observé depuis que ces nouveaux médicaments assurent une plus grande stabilité du taux de glucose que les précédents, ce qui suggère qu’elle pourrait jouer un rôle dans la réduction de la mortalité.

Il est de plus en plus évident que ce ne sont pas seulement l’hyperglycémie et l’hypoglycémie, mais aussi la variabilité anormale du glucose et les variations soudaines de la glycémie (avec ou sans hypoglycémie) qui sont préjudiciables aux patients diabétiques.

Les fluctuations du taux de glucose (intra et interjournalières), le degré et la vitesse de la fluctuation ainsi que le temps passé dans une fourchette de taux de glucose souhaitée sont donc désormais reconnus comme des marqueurs utiles pour la gestion du diabète.

Variabilité anormale du glucose et variations soudaines

Ainsi une variabilité anormale du glucose est corrélée à un risque accru de complications microvasculaires et cardiovasculaires et de mortalité. 4,5,15 La stabilité du taux de glucose est donc un facteur nouvellement reconnu pour la gestion du diabète – ce qui implique que ce taux reste dans une fourchette cible (généralement entre 3,9 et 10 mmol/L), sans variations soudaines ** et aussi longtemps que possible.3 Une variabilité anormale du taux de glucose se produit si les critères de sa stabilité ne sont pas remplis.

Pourquoi éviter les variations soudaines ? Il a été démontré4,11 qu’en plus d’être causées par l’hypoglycémie, les arythmies cardiaques menaçant le pronostic vital peuvent également être provoquées par une variation soudaine du taux de glucose. Une oscillation soudaine de ce taux est une composante de l’hypoglycémie sévère, car son traitement (prise de sucre par voie orale ou intraveineuse) est suivi d’une remontée spectaculaire du taux de glucose.5,6

Le temps dans l’intervalle (« Time in Range » : TIR) est la proportion de temps (par exemple, le pourcentage d’heures par jour) pendant laquelle le taux de glucose d’un diabétique reste dans l’intervalle cible souhaité (voir l’exemple de la figure 1). Plus le temps passé en TIR est important, mieux c’est.3

Figure 1 : Trois patients diabétiques ayant des valeurs HbA1C identiques présentent des fluctuations à court terme (inter-journalières) de leur glycémie. Plus le temps passé dans la fourchette cible souhaitée, ici 3,9-10 mmol/L, appelé « Time in Range (TIR) », est long, plus le risque de mortalité et de morbidité du patient est faible. Source : Ceriello (2022).3

La nouvelle technologie, un partenaire idéal

Les taux de glucose peuvent être surveillés à court ou à long terme (le test HbA1C est alors idéal).  La surveillance à court terme concerne les taux intrajournaliers (mesurés « à tout moment », y compris par la glycémie à jeun et les tests de glycémie postprandiale) ou les taux interjournaliers (comment ces mesures intrajournalières évoluent jour après jour).

Les technologies avancées permettant une surveillance fréquente ou continue du glucose sont donc très utiles dans ce cas, car elles permettent de saisir le profil complet et à court terme des taux de glucose.20

Une nouvelle aube pour la gestion du diabète – basée sur le profil complet du glucose

Les nouvelles découvertes indiquent que ce ne sont pas seulement les taux de glucose à long terme (surveillance par le HbA1C) qui sont importants pour la gestion du diabète, mais aussi, la façon dont le taux de glucose évolue sur une période beaucoup plus courte.

Par conséquent, pour améliorer la mortalité et la morbidité liées au diabète, l’objectif du contrôle de la glycémie ne consiste plus seulement à atteindre et à maintenir des valeurs optimales de HbA1C, mais aussi à obtenir des taux de glucose plus stables à long et à court terme grâce à de nouveaux médicaments hypoglycémiants et à une surveillance plus fréquente des taux de glucose.

Pour un complément d’information sur les derniers développements en matière de gestion du diabète, consultez notre autre article du Dr Emoke Posan : Une nouvelle ère pour la gestion du diabète.

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Les opinions exprimées dans cet article n’engagent que leurs auteurs.  Cet article est destiné à des fins d’information générale, d’éducation et de discussion uniquement. Il ne constitue pas un conseil juridique ou professionnel et ne reflète pas nécessairement, en tout ou en partie, la position, l’opinion ou le point de vue de PartnerRe ou de ses affiliés.

 

Notes

* : La rétinopathie progressive est également une complication bien connue des hypoglycémies récurrentes (Dandona). L’hypoglycémie est pro-arythmique : elle peut provoquer une libération soudaine d’adrénaline avec des modifications électrophysiologiques brutales, une hétérogénéité de la repolarisation, un allongement de l’intervalle QT entraînant diverses arythmies, une fibrillation auriculaire, des arythmies ventriculaires et un arrêt cardiaque soudain.

** : Une chute soudaine, à l’intérieur ou en dessous de la fourchette cible, n’indique pas nécessairement une hypoglycémie (définie comme un taux de glucose sanguin anormalement bas).

Références

  1. The ACCORD study group. Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med 2011; 364:818-828. DOI: 10.1056/NEJMoa1006524
  2. Begic E. et al. Diabetes: total risk – benefit of SGLT2 inhibitors and GLP1 agonists. ESC e-Journal of Cardiology Practice Volume 22 2022 v 22, N° 9 – 20 Apr 2022. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-22/diabetes-total-risk-benefit-of-sglt2-inhibitors-and-glp1-
  3. Lancet, Vol 10, issue 1. P75-84, January 1, 2022. Glycaemic management in diabetes: old and new approaches. http://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00245-X
  4. Antonio Ceriello; Glucose Variability and Diabetic Complications: Is It Time to Treat? Diabetes Care 1 June 2020; 43 (6): 1169–1171. https://doi.org/10.2337/dci20-0012
  5. Ceriello A et al. Glycaemic variability in diabetes: clinical and therapeutic implications. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7: 221–230. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30136-0
  6. Chow, Elaine, et al. « Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type 2 diabetes and cardiovascular risk. » Diabetes5 (2014): 1738-1747.
  7. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: AScientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2022;145:e722–e759. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001040
  8. Dandona et al. Proinflammatory and Prothrombotic Effects of Hypoglycemia. Diabetes Care. 2010 Jul; 33(7): 1686–1687. http://doi:2337/dc10-0503
  9. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): results of feasibility study. The DCCT Research Group. Diabetes Care. 1987 Jan-Feb;10(1):1-19. doi: 10.2337/diacare.10.1.1
  10. ESC e-Journal of Cardiology Practice Volume 22 2022 vol. 22, N° 9 – 20 Apr 2022.
  11. Grisanti L.A: Diabetes and Arrhythmias Physiol., 26 November 2018. Sec.Cardiac, Electrophysiology. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01669
  12. Diabetes Canada. Chapters 9 and 13. http//guidelines.diabetes.ca/cpg.
  13. Guideline Standards of Medical Care in Diabetes; American Diabetes Association. Clin Diabetes2022;40(1):10–38. http://org/10.2337/cd22-as01
  14. Lee H et al. Glycemic Variability Impacted by SGLT2 Inhibitors and GLP 1 Agonists in Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021 Sep 9;10(18):4078. doi: 10.3390/jcm10184078
  15. Li, Diabetes Care. Visit-to-Visit HbA 1cVariability Is Associated With Cardiovascular Disease and Microvascular Complications in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. 2020 Feb;43(2):426-432. doi: 10.2337/dc19-0823. Epub 2019 Nov 14
  16. Raghavan S et al. Diabetes Mellitus-Related All-Cause and Cardiovascular Mortality in a National Cohort of Adults. J Am Heart Assoc. 2019 Feb 19;8(4):e011295. doi: 10.1161/JAHA.118.011295
  17. Rawshani A. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018; 379:633-644. DOI: 10.1056/NEJMoa1800256
  18. Holman R.R et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. Engl J Med 2008; 359:1577-1589. DOI: 10.1056/NEJMoa0806470
  19. Zinman et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. DOI: 1056/NEJMoa1504720
  20. Diabetes, Now for the Good News”. PartnerRe (2020).

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