Cuando la pandemia se convierta en endémica, ¿se calmarán las aguas y la mortalidad volverá a sus niveles y patrones prepandémicos? Con la ayuda de un ejemplo modelizado del impacto del retraso en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, nuestros expertos demuestran que es probable que el exceso de mortalidad «secundario» derivado de la pandemia y la incertidumbre sobre la hipótesis de mortalidad continúen durante unos años más.
El exceso de mortalidad total observado que acompaña a las oleadas de la pandemia hasta 2021, está bien documentado a nivel mundial (véase el ejemplo de EE.UU. en la figura 1).
Figura 1: Fallecimientos en EE.UU. por semana en 2021 (por cualquier causa) para el grupo de edad de 45 a 64 años, frente a la media de fallecimientos de 2017-2019. El exceso de mortalidad (área sombreada en naranja) sigue las olas de Covid. Fuente de datos: CDC.1
Pero ¿qué podemos esperar cuando (supuestamente) la pandemia remita y se convierta en endémica? ¿Regresarán en el 2022 los porcentajes de mortalidad total y de causa de muerte prepandémicos (encabezados por las enfermedades no transmisibles, como los infartos de miocardio, los derrames cerebrales y el cáncer) a sus niveles prepandémicos y podremos volver a tener confianza en los supuestos de mortalidad establecidos?
Desgraciadamente, esto no es tan sencillo debido a varios factores indirectos que podrían contribuir a un exceso de mortalidad secundario postpandémico – principalmente por el cáncer (retrasos en los tratamientos y diagnósticos de cáncer que conducen a más cánceres en fase avanzada), las enfermedades cardiovasculares (desencadenadas por la vasculitis trombótica debida a la infección por SARs-CoV-2), las enfermedades mentales/neurológicas/psicológicas (por ejemplo, por los impactos de los confinamientos), el estilo de vida (sedentarismo y aumento de la obesidad) y el Covid persistente o Long Covid. Véase figura 2.
Figura 2: Diagrama esquemático que muestra una agrupación simplificada de los factores que podrían contribuir a un exceso de mortalidad secundaria pospandémica. El cáncer, en nuestra opinión, será probablemente el que tenga un mayor impacto en el exceso de mortalidad y es el tema central de este artículo. El Covid persistente es conocido como un riesgo de morbilidad, pero ahora hay indicios de que también es un riesgo de mortalidad. Fuente: PartnerRe.
Estos impulsores indirectos del exceso de mortalidad tienen el potencial de mantener la fuerza de las «olas de mortalidad» de Covid incluso una vez que la pandemia se haya convertido en endémica, y de desafiar el establecimiento de los supuestos de mortalidad en los próximos años.
El Covid persistente se conoce principalmente como un riesgo de morbilidad y se asocia a una serie de síntomas.2 Ahora, además, varios estudios recientes han identificado el Covid persistente como un riesgo de mortalidad, para los pacientes con Covid previamente hospitalizados, es decir, después del episodio de hospitalización aguda. Por ejemplo, un estudio estadounidense3 descubrió que, tras ajustar por comorbilidades, edad, sexo y etnia, dejando el Covid como única variable, la probabilidad de morir en los 12 meses siguientes a una prueba positiva era de dos a tres veces mayor para los pacientes previamente hospitalizados con Covid moderado y grave. Los pacientes del estudio con Covid leve no experimentaron ningún aumento de la mortalidad a los 12 meses.
El cambio a un nivel de estadio superior en un cáncer de mama en el momento del diagnóstico, tendrá un impacto significativo y duradero en la mortalidad.»
En nuestra opinión, es probable que el cáncer sea el principal contribuyente al exceso de mortalidad secundaria de Covid. Las cuarentenas y la carga masiva en los centros sanitarios provocaron la pérdida y el retraso de las pruebas de detección del cáncer, las citas, los tratamientos y las extirpaciones quirúrgicas del cáncer. En EE.UU., por ejemplo, se realizaron más de 8 millones de mamografías menos (-21%) en 2020 con respecto a 2019, lo que equivale a un retraso de aproximadamente 41.500 diagnósticos individuales de cáncer de mama4 (como resultado, cabe esperar un menor número de siniestros de seguros de enfermedades graves, una tendencia que hemos observado en nuestros mercados). Esta reducción/retraso del cribado o diagnóstico es importante, ya que significa que se diagnosticarán más cánceres de mama en fases más avanzadas (antes de Covid, la mayoría de los cánceres de mama se cribaban y diagnosticaban en fases tempranas5, con una alta probabilidad de éxito en el tratamiento). Los cánceres en estadios más avanzados se tratan con menos eficacia, tienen tasas de supervivencia más bajas (véase también la figura 3b) y requieren medicamentos cada vez más caros. Por lo tanto, un mayor número de cánceres en fases avanzadas provocará una mayor mortalidad.
Este factor indirecto de exceso de mortalidad es aún más importante de vigilar porque no es un fenómeno de corta duración: las tasas reducidas de cribado rutinario en todo el mundo continúan hasta hoy, una situación que se ve agravada por los todavía perceptibles atascos en las listas de espera de la sanidad.6
Para evaluar el impacto en la mortalidad del cambio hacia un cáncer en estadio más avanzado por el retraso del diagnóstico, llevamos a cabo un análisis de modelo simple, (véanse a continuación las figuras 3, 4 y 5).
Los datos de base para el análisis fueron la distribución pre-Covid de 2019 de los estadios de cáncer de mama de SEER7 de EE.UU. en el momento del diagnóstico (figura 3, «Base») y las correspondientes tasas de mortalidad acumulada a 1, 3 y 5 años para cada estadio (figura 4).8 Los estadios más avanzados tienen tasas de mortalidad acumulada notablemente más altas, lo que indica que incluso los efectos menores hacia los cánceres de mama en estadios más avanzados en el momento del diagnóstico, tendrán un impacto significativo (y continuo) en la mortalidad.
A los datos originales, anteriores al Covid, aplicamos tres escenarios razonables de estrés pandémico de impacto creciente, y para cada uno de ellos calculamos la distribución de los estadios del cáncer en el momento del diagnóstico. El estrés se expresa en forma de cambios progresivos hacia cánceres en estadios más avanzados en el momento del diagnóstico (figura 3, «Estrés I-III»). Teniendo en cuenta la información disponible, consideramos que el escenario «Estrés II» no es ni excesivamente optimista ni excesivamente conservador, por lo que lo establecemos como nuestro escenario más probable de estrés pandémico.
Figura 3: Comparación de la distribución pre-Covid 2019 (base) de los estadios SEER7del cáncer de mama en EE.UU. en el momento del diagnóstico con tres escenarios de estrés sanitario (estrés I-III) de gravedad creciente. La mayoría de los cánceres de mama anteriores a Covid se diagnosticaron en estadios tempranos (localizados y regionales). Los tres escenarios de estrés muestran un cambio progresivo hacia cánceres en estadios más avanzados en el momento del diagnóstico (asociados, como se muestra en la figura 4, a tasas de supervivencia más bajas). Fuente: SEER7 y Sociedad Americana del Cáncer8 (datos); PartnerRe (análisis del modelo).
Figura 4: Tasas de mortalidad acumuladas anteriores a Covid (en este caso, 2009-2013) según el estadio del SEER7en el momento del diagnóstico, que muestran la mortalidad notablemente mayor de los cánceres de mama diagnosticados en estadios más avanzados. Fuente: SEER7 y Sociedad Americana del Cáncer8 (datos); PartnerRe (análisis del modelo).
Para evaluar el impacto aproximado de la mortalidad a lo largo del tiempo, asumiendo una interrupción simplificada de la asistencia sanitaria de un año (2020), modelamos el impacto de la mortalidad a lo largo del tiempo (hasta 5 años después del diagnóstico) para una única muestra de pacientes recién diagnosticadas para los escenarios base y de estrés (figura 5). Sobre la base de este modelo simplificado de un tipo de cáncer, un año de interrupción y aislando el impacto del retraso en el diagnóstico del cáncer, observamos un notable aumento de la mortalidad incluso a los 5 años del diagnóstico.
Figura 5: Impacto de la mortalidad en un grupo de pacientes recién diagnosticadas tras un único año de interrupción (2020). La mortalidad está por encima del nivel base incluso 4-5 años después del diagnóstico. Fuente: SEER7 y American Cancer Society8 (datos); PartnerRe (análisis del modelo).
Para indicar el impacto potencial en una cartera de seguros, incluimos en el modelo varios grupos anteriores al año de diagnóstico de Covid cuyos tratamientos se habrían retrasado e hipótesis de interrupción de los tratamientos para 2021 y 2022 (figura 6). Esta visión agregada de la «cartera» de pacientes indicaba un aumento de la mortalidad por cáncer de mama para 2022 de hasta el 10%. Aunque se ha hecho de forma simplificada, este nivel de aumento y la perspectiva prolongada a mediano plazo están respaldados por un reciente estudio canadiense basado en un reciente modelo.9
Figura 6: Composición de la muestra de mortalidad por cáncer de mama en 2022 – una visualización de la cartera de seguros del impacto de una alteración pandémica de un solo año (2020) en grupos de varios años. Las pacientes anteriores (2018 y 2019) diagnosticadas se ven afectadas por la interrupción y/o el retraso de los tratamientos. La muestra de pacientes de 2020 sufre un retraso en el diagnóstico y los tratamientos y es probable que sea la más afectada (véase el impacto a lo largo del tiempo en la figura 5). Las muestras posteriores (2021, 2022 y más allá) también pueden sufrir retrasos en el diagnóstico y los tratamientos debido a los continuos retrasos en el sistema sanitario. Fuente: PartnerRe.
Para obtener una visión más completa de los impactos indirectos del exceso de mortalidad por cáncer, también habría que modelar otros de incertidumbre a los propios escenarios de alteración (por ejemplo, en relación con el número y la duración de las futuras olas Covid, la resistencia de los sistemas sanitarios y los comportamientos de las personas). tipos de cáncer, variaciones geográficas, bandas de edad más granulares y años de alteración compuestos, junto con la aplicación de múltiples estimaciones, Sin embargo, es probable que la mayoría de ellos aumenten el exceso de mortalidad. Para obtener una imagen aún más completa, también habría que modelar los impactos de los otros impulsores indirectos de la mortalidad de Covid (figura 2), y ajustar los datos de la población para reflejar una población asegurada (en promedio más sana).
En estos momentos, pasamos a una fase de incertidumbre sobre la mortalidad postpandémica. El análisis expuesto en este artículo respalda la hipótesis de que un exceso de mortalidad secundario y significativo persistirá más allá de 2022, afectando tanto a los nuevos negocios de seguros de Vida como a los vigentes. Para el cáncer de mama, por ejemplo, se ha estimado un exceso de mortalidad en la cartera de hasta el 10% para 2022. Además, habrá que tener en cuenta otros factores mencionados anteriormente y los años posteriores a 2022 también se verán afectados. Por tanto, se recomienda seguir revisando periódicamente las hipótesis de mortalidad por pandemia en los próximos años.
Póngase en contacto con nosotros si desea discutir este análisis con más detalle, y considerar los impactos en su propia cartera.
Dr. Achim Regenauer, Director Médico, Europa y Asia Pacífico
Dr. Florian Gomez, Director de Modelización de Riesgos
Leticia Barrajon, Client Partner Europa del Sur y Benelux
Sarah Ramírez, Oficina de representación en México, Life & Health LATAM
1 Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov)
2 New Long Covid Research – Considerations for Life & Health Insurance – PartnerRe
3 Mainous III AG, Rooks BJ, Wu V y Orlando FA (2021) COVID-19 Post-acute Sequelae Among Adults: Riesgo de mortalidad a los 12 meses. Front. Med. 8:778434. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.778434
4 Tendencias mundiales en oncología 2021 – IQVIA , Institute for Human Data Science, junio de 2021. Global Oncology Trends 2021 – IQVIA
5 Quimioterapia, radioterapia y resecciones tumorales quirúrgicas en Inglaterra; National Cancer Registration and Analysis Service.
6 https://ascopubs.org/doi/10.1200/GO.20.00639 Retrasos e interrupciones en la atención sanitaria del cáncer debido a la pandemia de COVID-19: Delays and Disruptions in Cancer Health Care Due to COVID-19 Pandemic: Systematic Review | JCO Global Oncology (ascopubs.org)
7 Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU.; https://seer.cancer.gov/explorer/ Aplicación SEER*Explorer (cancer.gov)
8 Sociedad Americana del Cáncer; https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2019-2020.pdf Breast Cancer Facts & Figures 2019-2020