Hierba Mala nunca muere

Ahora que la opinión pública sobre el cannabis se ha suavizado, que su uso está legalizado en Canadá y que existe una lista de posibles usos medicinales que crece día a día, en este artículo hemos revisado algunos de los principales datos e investigaciones para ayudar a los aseguradores del sector de vida a transitar en este período de cambio.

Conozca más: ¿El cannabis, el cáñamo y la marihuana son lo mismo? ¿Qué son el THC y el CBD?
¿Los beneficios medicinales del cannabis son reales? ¿Cuáles son los riesgos para la salud? ¿Los datos actuales son suficientes para evaluar el impacto sobre la mortalidad?

Tipos de cannabis: cáñamo vs. marihuana

El cáñamo y la marihuana son especies de plantas pertenecientes al género Cannabis.

Ambas contienen los compuestos químicos¹ etrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD).

El THC tiene efectos psicoactivos y neurológicos, con propiedades narcóticas (estar «volado») y supuestamente terapéuticas/analgésicas.

El CBD no es psicoactivo. Tiene las supuestas propiedades terapéuticas y analgésicas del THC, pero no los efectos intoxicantes.

Las plantas de marihuana y cáñamo se cultivan para obtener diferentes concentraciones de THC y CBD.

La planta de cáñamo contiene principalmente CBD y muy poco THC. Sus usos son industriales (por ejemplo, para fabricar papel, soga, telas y aislantes térmicos) y potencialmente medicinales/terapéuticos.

En este artículo, «marihuana» se refiere a un producto del cannabis (ya sea la planta en su estado natural o procesada para obtener diferentes formas de consumo) que contiene niveles narcóticos de THC. Los productos de la marihuana se utilizan por estas propiedades narcóticas y por algunas limitadas indicaciones terapéuticas. «Cáñamo» se refiere a los productos del cannabis que no son intoxicantes y que tienen bajos niveles de THC y niveles más elevados de CBD. Se dice que los productos del cáñamo tienen propiedades industriales, medicinales y terapéuticas. «Cannabis» se refiere a los productos de la marihuana o el cáñamo.

Cambios en la legislación

El cannabis se ha usado y consumido en diversas formas en Estados Unidos y Canadá desde el siglo XVII. En 1619, el estado de Virginia requería que todas las granjas cultivaran cáñamo e incluso se usaba como moneda en varias colonias. Fumar marihuana no era raro en el siglo XIX.

Con el tiempo, las percepciones sobre su consumo y riesgo fueron cambiando. El Proyecto de Enmienda de la Ley Canadiense de Estupefacientes de 1923 y la Ley de Impuestos a la Marihuana de Estados Unidos de 1937 prohibieron todas las formas y el consumo de cannabis. En 1970, la Ley de Sustancias Controladas prohibió el cannabis de cualquier tipo en EE. UU. y lo incluyó en la Clasificación 1 (droga o sustancia sin ninguna indicación médica útil, con alto potencial de abuso).

Saltemos – varias décadas después.

Canadá ofrece marihuana medicinal desde 2001 y en 2018 el cannabis fue legalizado para uso recreativo en todo el país. La Agencia Canadiense de Inspección de Alimentos (CFIA, por sus siglas en inglés) regula la importación, exportación y clasificación de semillas de cannabis.

El Proyecto de Ley Agrícola de EE. UU. de 2018 legalizó el cultivo y la posesión de productos de cáñamo y de cáñamo no narcótico con un contenido de THC inferior al 0,3%. Estos productos sin efectos narcóticos ahora son legales en los 50 estados, a menos que alguno de ellos prohíba específicamente su uso. Actualmente el cáñamo se considera un producto agrícola.

Por el contrario, la marihuana sigue siendo ilegal según la ley federal de Estados Unidos. No obstante, desde 1996, todos los estados de EE. UU. excepto tres y un territorio de dicho país² han legalizado el cannabis para uso medicinal y/o recreativo.

Opiniones más moderadas

El porcentaje de adultos que pensaba que la marihuana planteaba un «gran riesgo» cayó del 50% en 2002 al 33% en 2014; y que «no tenía riesgo» aumentó del 6% al 15%³. Un informe de 2018 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ​de EE. UU. (CDC, por sus siglas en inglés) que incluyó a 26,900 trabajadores adultos en Colorado determinó que, entre 2014 y 2015, el 14.6% había consumido marihuana en el último mes⁴. El mayor consumo de marihuana se daba entre personas de 18 a 25 años (29.6%) y el menor entre quienes tenían 35 años o más (11.0%). Los hombres (17.2%) consumían más que las mujeres (11.3%).

Un estudio de 2018 sobre el consumo en 2016 determinó que aproximadamente 192 millones de personas en todo el mundo consumían cannabis: el 4% de la población mundial⁵.

Las muchas formas del cannabis

La marihuana seca incluye la flor y la hoja de la planta. Esta forma generalmente se fuma, pero también se puede consumir por vía oral.

Los concentrados son productos de cannabis que se obtienen a través de una variedad de procesos de extracción que separan los cannabinoides THC y CBD de la planta. Algunos concentrados contienen solo THC, mientras que otros contienen principalmente o solo CBD.

El hachís se elabora con agua helada y se prensa para extraer el THC de la planta de marihuana en forma de resina. El hachís rosinutiliza calor para extraer el THC, mientras que el aceite de hachís se vale de productos químicos. El aceite de THC-CO₂se produce utilizando CO₂y presión para extraer el THC, mientras que el hachís butanoutiliza solventes. Lo común es vaporizar el hachís y los aceites o mezclarlos con hojas de marihuana y fumarlos. Las tinturas son extractos alcohólicos de la planta de marihuana. Las tinturas líquidas se toman por vía sublingual (es decir, se disuelven debajo de la lengua).

El THC también se puede absorber por vía oral a través de alimentos y bebidas mezclados con la planta, los aceites, el hachís o las tinturas de marihuana.

Del mismo modo, se pueden hacer aplicaciones tópicas con cremas o lociones de THC.

El CBD puede estar concentrado o extraerse de la planta de cáñamo de la misma manera que, el THC de la marihuana, y se puede administrar por inhalación, ingesta oral o sublingual, o por medio de cremas y lociones tópicas.

¿Una etiqueta confiable?

Canadá tiene una agencia federal que supervisa los productos de cannabis: Health Canada. Este organismo es responsable de acceder y controlar la calidad, seguridad y eficacia de todos los medicamentos y productos que contienen marihuana o cáñamo.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aún no regula el contenido o la eficacia del cannabis, y los estados que han legalizado la marihuana para uso recreativo o medicinal no cuentan con los recursos para ofrecer este tipo de protección a los consumidores. La FDA anunció recientemente que intervendrá para evitar que se argumente su eficacia medicinal, a menos que haya datos suficientes para respaldar dichos argumentos.

Debido a la falta de estándares y análisis unificados, sigue habiendo una variación significativa en las concentraciones de THC y CBD en los diferentes productos, así como una discrepancia dentro de las mismas líneas de productos. Un estudio⁶ señaló que el 70% de los productos de CBD analizados no contenía la cantidad de extracto de CBD prometida en la etiqueta (el 40% tenía menos que lo que indicaba la etiqueta del producto, mientras que el 26% tenía demasiado). El estudio también determinó que el 20% de los productos de CBD comercializados contenían más del 0.3% de THC y por lo tanto, sus efectos eran potencialmente narcóticos.

Además, los productos orales y tópicos tienen absorción y biodisponibilidad (la proporción que llega al torrente sanguíneo) variables. Por lo general, menos del 20% del THC o CBD de la etiqueta se absorbe por vía oral.

Usos medicinales

Se ha demostrado que el THC y el CBD son efectivos en el tratamiento de las náuseas y los vómitos provocados por la quimioterapia⁷. Existen pruebas que apoyan su uso en adultos con dolor crónico y en la reducción de la espasticidad en la esclerosis múltiple, aunque los efectos son moderados.

En Canadá, la CFIA ha aprobado la venta de dos productos bajo receta médica. Marinol® (que ya no está disponible) contenía THC y se usaba para las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia. Sativex® contiene THC y CBD y está aprobado para el dolor provocado por el cáncer y la espasticidad de la esclerosis múltiple.

En Estados Unidos solo hay dos productos de cannabis aprobados por la FDA. Marinol®, también vendido como Syndros®, son los dos que se recetan en el país. Epidiolex®, que contiene CBD, ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de las convulsiones asociadas con los síndromes de Lennox-Gastaut y Dravet, los cuales presentan crisis convulsivas infantiles recalcitrantes.

Otros usos propuestos se basan en las propiedades antiinflamatorias, neuroprotectoras y antidepresivas del cannabis. La marihuana se comercializa como un tratamiento para diversas enfermedades y trastornos, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Crohn, la epilepsia, el glaucoma, los espasmos musculares, las náuseas no relacionadas con la quimioterapia, el trastorno de estrés postraumático, la esquizofrenia y el síndrome consuntivo (véase la tabla 1). Sin embargo, las pruebas que fundamentan estas indicaciones no han sido constantes⁷.

Cabe hacer una mención especial del uso recientemente propuesto del CBD para disminuir el consumo de medicamentos opioides o en el tratamiento de la adicción a los opioides.

Los receptores cannabinoides y opioides se distribuyen en las mismas áreas del cerebro. Algunos estudios⁸ indican que la marihuana reduce la gravedad de los síntomas de abstinencia por opioides^9,10. Estos estudios también sugieren que la marihuana aumenta las propiedades gratificantes del consumo de opioides y prolonga la duración de los síntomas de abstinencia.

Puesto que el CBD no tiene efectos narcóticos ni gratificantes, su consumo para inhibir el deseo de los opioides tiene un mayor potencial terapéutico que la marihuana. Existen estudios clínicos piloto que han demostrado que en individuos que recientemente se abstuvieron de la heroína, el CBD reduce la intensidad del deseo de dicha sustancia¹¹. Sin embargo, el consumo de CBD prolonga la duración de los síntomas de abstinencia. No hay evidencia concluyente de que el CBD presente beneficios para el tratamiento de la abstinencia de opioides.

Quienes padecen dolor crónico también pueden emplear CBD para prevenir el desarrollo de la adicción a los opioides. Cuando se les da acceso al cannabis, quienes actualmente consumen opioides para tratar el dolor crónico disminuyen su consumo en un 40%-60% y dicen preferir el cannabis a los opioides^12,13. El CBD y los opioides parecen tener un efecto sinérgico cuando se administran juntos. Se puede lograr controlar el dolor, incluso la anestesia, mediante la combinación de dosis bajas, que por lo general son ineficaces si se usan por separado. La marihuana medicinal y el CBD han reducido sistemáticamente la dosis de opioides necesaria para aliviar el dolor a un nivel deseable^14,15. Estas observaciones pueden ayudar a evitar la sobremedicación y el aumento de dosis que tanto se da en la adicción a los opioides.

Enfermedad de AlzheimerAntiinflamatorio, antioxidante, antiapoptótico en modelos in vitro e in vivo de respuestas neuroinflamatorias y neurodegenerativas provocadas por Aβ

Enfermedad	Mecanismo de acción/observaciones
Enfermedad de Parkinson	Atenuación del deterioro dopaminérgico in vivo; neuroprotección; mejora de la clasificación psiquiátrica y reducción de la agitación, las pesadillas y el comportamiento agresivo en los pacientes
Esclerosis múltiple	Mejora la elasticidad en roedores, propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras
Enfermedad de Huntington	Neuroprotector y antioxidante en modelos transgénicos de roedores; no hay diferencias clínicamente significativas importantes en los pacientes
Lesión por hipoxia-isquemia	Efectos neuroprotectores a corto plazo; inhibición de la excitotoxicidad, el estrés oxidativo y la inflamación in vitro y en modelos de roedores
Dolor, dolor de cabeza	Efecto analgésico en pacientes con dolor neuropático resistente a otros tratamientos
Psicosis	Atenuación de los cambios de comportamiento y gliales en modelos animales de esquizofrenia; propiedades antipsicóticas sobre los síntomas inducidos por la ketamina
Ansiedad	Reducción de la tensión muscular, inquietud, fatiga, problemas de concentración, mejora de las interacciones sociales en modelos de ansiedad y estrés en roedores; reducción de la ansiedad social en pacientes
Depresión	Efecto antidepresivo en el modelo genético de depresión en roedores
Cáncer	Acciones antiproliferativas y antiinvasivas en una amplia gama de tipos de cáncer; inducción de muerte de células cancerosas mediada por autofagia; efectos quimiopreventivos
Náuseas	Supresión de náuseas y arcadas condicionadas en roedores
Enfermedades inflamatorias	Inhibición del TNF-α en un modelo animal
Artritis reumatoide	Inhibition of TNF-α in an animal model
Infección	Actividad contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Enfermedad inflamatoria intestinal	Inhibición del reclutamiento de macrófagos y la secreción del TNF-α in vivo y ex vivo; reducción del índice de actividad de la enfermedad en pacientes con enfermedad de Crohn
Enfermedades cardiovasculares	Reducción del tamaño del infarto a través de propiedades antioxidantes y antiinflamatorias in vitro e in vivo
Complicaciones diabéticas	Atenuación de la fibrosis y disfunción miocárdica

Table 1: Trastornos y enfermedades para los cuales el CBD puede tener beneficios terapéuticos y los mecanismos de acción propuestos. Cabe destacar que la evidencia sigue presentando discrepancias; actualmente los datos e investigaciones son insuficientes para evaluar la totalidad de los efectos de estas indicaciones⁷. Fuente: Modificado de Pisanti, et al.

Falta de datos actual

Dado que en 1970 el cannabis fue incluido en la Clasificación 1 de drogas, la investigación en Estados Unidos ha sido limitada. Incluso en los estados que han legalizado el uso recreativo del cannabis, las instituciones de investigación afrontan acciones judiciales por parte del Gobierno federal y la pérdida de fondos federales para la investigación si reciben marihuana para su estudio. Estas restricciones federales impiden estudios amplios, ciegos y controlados. Por lo tanto, hasta hace poco, la mayoría de los informes publicados han sido pequeños, no controlados, autoinformados y retrospectivos. No se anotan ni se analizan las comorbilidades y otras variables de confusión.

El Proyecto de Ley Agrícola de EE. UU. de 2018 eliminó el cáñamo de la Clasificación 1 de sustancias. Esto permitirá a los investigadores estudiar el CBD del cáñamo sin las restricciones federales anteriores.

La Asociación Canadiense de Salud Mental (CMHA, por sus siglas en inglés) reconoció recientemente la falta de datos de calidad y afirmó que «Dadas las incertidumbres en torno al consumo de cannabis para la salud, la CMHA espera ver mayores inversiones en investigación para obtener pruebas más concluyentes sobre los daños y beneficios del consumo de cannabis a lo largo de toda la vida y su impacto en la salud mental de los canadienses»¹⁶.

Efectos negativos para la salud

Una revisión extensa y un análisis crítico de la literatura disponible de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) en 2017¹⁷ actualmente ofrecen la mejor descripción de los riesgos que el cannabis presenta para la salud.

Los NIH concluyeron que la marihuana puede afectar a la atención, la concentración, la memoria episódica y la coordinación motora, y puede tener una relación causal con las enfermedades crónicas.

No parece aumentar las posibilidades de desarrollar depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático, pero puede incrementar los síntomas de la enfermedad bipolar.

El THC parece aumentar el riesgo de desarrollar psicosis o esquizofrenia en función de la dosis¹⁸.

Quienes realizan un consumo elevado de cannabis tienen más probabilidades de comunicar que tienen pensamientos suicidas que los que no consumen nada⁷.

Los NIH determinaron que fumar cannabis está asociado con tos crónica y la producción de flemas. Esto puede causar cambios microscópicos en los pulmones y las vías respiratorias similares a los observados en el consumo de tabaco¹⁹; no hay efectos aditivos de fumar tanto cannabis como tabaco⁷. El abandono del cannabis está asociado con la resolución de estos síntomas de bronquitis. Los datos no son claros sobre si fumar marihuana está asociado con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma. El consumo prolongado de marihuana no está asociado con el cáncer de pulmón ni con el cáncer de cabeza y cuello⁷.

Un gran estudio (con datos de varios países) determinó que el consumo de marihuana autoinformado está asociado con un aumento del 20%-30% en la tasa de accidentes automovilísticos²⁰. En Canadá, donde la marihuana medicinal es legal desde 2001, los incidentes relacionados con cannabis involucraron a casi 7,800 personas y 75 muertes en 2012²¹. En cuatro estados de EE. UU. que legalizaron la marihuana entre 2012 y 2017 —Nevada, Colorado, Washington y Oregón— los accidentes automovilísticos aumentaron un 6%²².

Sin embargo, hasta la fecha no existe una relación clara entre los niveles de sangre del THC y la alteración de la percepción²³. Antes de 2012, las pruebas de consumo de THC en conductores no eran constantes, es más, casi nunca se realizaban. Incluso hoy en día, si el resultado de una prueba de alcohol da positivo en un conductor, la prueba del THC generalmente no se realiza²², probablemente debido a los costos adicionales y a la falta de límites legales establecidos.

El riesgo potencial del consumo prolongado de CBD está menos comprobado que el consumo de marihuana/THC. La FDA determinó que el perfil de seguridad de Epidiolex® es aceptable. Puesto que el CBD no tiene efectos narcóticos, no se espera un aumento en las tasas de accidentes de vehículos motorizados, a diferencia de los productos con niveles tóxicos de THC.

Las resinas y aceites de CBD pueden contener derivados químicos, pero actualmente se desconocen los efectos a largo plazo de estos contaminantes en la salud.

Impacto en la mortalidad

La mayoría de las publicaciones médicas que tratan la mortalidad asociada con el cannabis no es confiable, pues los estudios son pequeños y de corta duración y existe un sesgo de selección y una falta de control sobre las comorbilidades.

El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) y los NIH revisaron los datos publicados disponibles. Los resultados presentados volvieron a analizarse y validarse. Estos organismos llegaron a opiniones independientes y objetivas de consenso. Tanto el IOM como los NIH concluyeron que no hay un aumento en la mortalidad por cualquier causa asociada con el consumo de cannabis^7,24.

No se ha llevado a cabo un ejercicio similar para publicaciones específicas sobre el CBD. No hay ninguna justificación ni evidencia de que el CBD conlleve un mayor riesgo de mortalidad en comparación con el consumo de cannabis, que en la actualidad no muestra ningún aumento. Parece razonable suponer que no hay pruebas de una mayor mortalidad asociada con el CBD.

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Cristina Downey
Chief Underwriting Officer US, North America Life

Susan Hutchison
Vice President of Underwriting and Chief Underwriter, North America Life

Colaborador

Robert Profumo, MD, PartnerRe
[email protected]

Redactora: Dr. Sara Thomas, PartnerRe

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