La prévalence mondiale du diabète continue à augmenter, le groupe des diabétiques est désormais celui qui croît le plus rapidement. Ils ne sont généralement pas considérés comme de bons risques en assurance de personnes. En effet, la majorité des guides de sélection médicale est restrictive, et de nombreuses demandes de couverture sont refusées.
Voilà pour les mauvaises nouvelles. Maintenant, les bonnes nouvelles :
De nouveaux traitements innovants et des avancées en technologies digitales sont les deux facteurs de changements significatifs ; ils permettent au diabète de basculer dans une nouvelle ère plus positive en améliorant considérablement le pronostic et la qualité de vie des diabétiques. La voie est donc ouverte pour de nouvelles opportunités de tarification et de produits d’assurance de personnes.
Au sein de notre société le diabète est une préoccupation majeure et permanente. Sa prévalence mondiale est passée de 4,7 % en 1980 à 8,5 % en 20141(figure 1), sans compter les « diabétiques silencieux » (dont le diagnostic n’est pas encore posé) qui représentent environ 2 à 3 % de la population². La prévalence a augmenté parallèlement à celle de l’obésité dans presque tous les pays au cours de cette période, mais plus rapidement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire que dans les pays à revenu élevé.
Figure 1 : Prévalence du diabète, de 1980 à 2014, par région et mondiale. Source : OMS
Le diabète conduit à une augmentation de la mortalité à l’âge adulte aussi bien pour les hommes que pour les femmes.3 (figure 2) Si l’on traduit ce phénomène en années de vie perdues, un homme de 50 ans atteint de diabète a, en moyenne, une espérance de vie réduite de six ans par rapport aux personnes non diabétiques (pour les fumeurs, cette réduction serait de dix ans). La cause de décès est principalement vasculaire, il s’agit d’infarctus du myocarde ou d’épisodes emboliques dus à la formation de plaques dans les artères (athérosclérose prématurée).
Figure 2 : (a) Courbes de survie estimées pour les hommes et les femmes avec et sans diabète, et (b) estimations correspondantes aux années de vie perdues à cause du diabète par cause de décès. Données provenant de plusieurs pays, principalement à revenu élevé. Source : NEJM.
Malgré des taux de mortalité plus élevés pour les diabétiques que pour les non-diabétiques, ceux-ci s’améliorent régulièrement (données provenant principalement des pays à revenu élevé) (figure 3 et figure 4). Par exemple, les taux de mortalité toutes causes confondues des diabétiques de type 2 se sont améliorés de 15 à 40 % tous les 10 ans entre 1995 et 2013.4
Les taux d’incidence des complications du diabète s’améliorent également : aux États-Unis, entre 1990 et 2010, par exemple, les infarctus du myocarde liés au diabète ont diminué de 68 %, les accidents vasculaires cérébraux de 53 % et les amputations de 52 %5. Sur une période similaire, la rétinopathie et la cécité ont diminué de 40 à 50 % en Israël et dans le sud de l’Allemagne.
Figure 3 : Taux annuel de mortalité masculine toutes causes confondues, aux États-Unis, par âge, pour les diabétiques et les non-diabétiques au cours des trois périodes spécifiées. On constate une nette amélioration pour les diabétiques au fil du temps, qui dépasse celle des populations non diabétiques. Un résultat similaire a été noté pour les femmes. Source : Gregg et al 6
Figure 4 : Tendances des taux de mortalité toutes causes confondues parmi les populations diagnostiquées avec un diabète de type 2. Les données montrent une amélioration continue de la mortalité dans les pays indiqués. Source : Gregg et al 6
Le traitement et la gestion du diabète ont été axés sur le contrôle du niveau de sucre dans le sang à l’aide des sulfonylurées (Metformine), insuline ou régime alimentaire, permettant les progrès décrits ci-dessus.
Plusieurs facteurs de changement récents importants dans la prise en charge du diabétique – incluant des avancées médicales conventionnelles et des technologiques digitales – devraient accélérer la tendance. Certains effets se font déjà sentir :
Les dernières recherches sur l’hétérogénéité de la maladie pourraient bientôt permettre d’adapter le traitement aux caractéristiques individuelles de chaque patient diabétique.
De nombreuses études scandinaves8 ont indiqué que le diabète est plus hétérogène que la simple classification aux diabètes de type 1 et type 2 (tableau 1).
Ces études identifient cinq groupes de diabétiques (tableau 2). L’espoir est que cette classification permette de nouvelles possibilités pour une surveillance et une thérapie plus ciblée.
Par exemple, les individus du groupe 3, qui présentent un risque nettement plus élevé de néphropathie diabétique, pourraient faire l’objet d’une surveillance plus étroite de cette pathologie que les individus du groupe 4. Ces classifications préliminaires doivent encore être corroborées par des études de population plus importantes, mais les premières indications sont prometteuses.
| Type 1 | Type 2 | |
| Age | En général, plutôt les enfants | Adultes |
| Manifestation | Brutale | Progressive |
| Proportion | 5% | 90% |
| Cause | Autoimmune | Génétique, obésité, mode de vie |
| Mécanisme | Déficit en insuline | Résistance à l‘insuline |
| Traitement | Insuline | Régime, Metformine, Insuline |
Tableau 1 : classification actuelle du diabète de type 1 et type 29, cette division impacte les protocoles thérapeutiques. Source compilée par PartnerRe.
| Nouveaux groupes de diabétiques | Classification actuelle du diabète | Nouveaux sous-groupes | Principales caractéristiques |
| 1 | Type 1 | Diabète auto-immune (SAID) | § Hémoglobine glyquée élevée
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| 2 | Type 2 | Diabete insulino -déficient (SIDD)
Similaire au groupe 1 |
§ Hémoglobine glyquée élevée
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| 3 | Type 2 | Diabète insulino-résistant (SIRD) | § Hémoglobine glyquée relativement basse
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| 4 | Type 2 | Diabète liée à l’obésité (MOD) | § Pas de résistance à l’insuline
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| 5 | Type 2 | Diabète lié à l’âge (MARD)
Similaire au groupe 4 |
§ Altération métabolique modérée
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Tableau 2 : Les catégories actuelles du diabète (Type 1 et Type 2) peuvent potentiellement évoluer en cinq catégories. Cela améliore de manière significative l’adaptation du traitement et permet une approche plus personnalisée de sa gestion. Source : Compilée par Partner Re.
Des avancées technologiques sont sur le point d’améliorer la mortalité et la morbidité du diabétique.
Jusqu’à récemment, la majorité des diabétiques contrôlaient leur glycémie en procédant à des tests sanguins au bout du doigt quatre à huit fois par jour. La technologie moderne digitale avec des capteurs sous-cutanés a évolué de façon spectaculaire ces dernières années et offre maintenant aux diabétiques de nouvelles possibilités de surveiller leur glycémie de façon plus pratique, sans la douleur et le saignement des ponctions répétées.
Deux types de systèmes d’autosurveillance de la glycémie sont actuellement disponibles : la surveillance continue de la glycémie en temps réel (Continious Glucose Monitoring) et la surveillance instantanée de la glycémie (Flash Glucose Monitoring). La technologie CGM n’est actuellement utilisée que pour le diabète de type 1 car plus fiable que la FGM, laquelle est utilisée pour les diabètes de type 1 et 2 avec mesure du taux de glycémie uniquement sur demande.
Ces deux systèmes d’autosurveillance peuvent être considérés comme une étape intermédiaire vers un système de circuit ouvert qui pourrait éventuellement remplacer le pancréas malade (voir ci-dessous, «La prochaine étape – un pancréas artificiel ?»).
L’intégration de ces technologies IA constitue une avancée considérable, comme l’a récemment approuvé la FDA pour le système CGM Guardian Connect de Medtronic.(Basé sur la technologie IBM Watson). L’IA de ce système permet de prédire les niveaux de glycémie avec une très grande précision, en comparant les données du patient avec celles de diabétiques ayant des profils de glycémies similaires.
Avec ces nouvelles technologies, la recherche avance à grands pas vers le développement d’un pancréas artificiel qui permettrait la surveillance automatique du taux de glycémie et ajusterait la dose d’insuline en fonction de l’alimentation et du mode de vie.
Ainsi, dans un avenir proche, se retrouveront côte à côte le monde médical traditionnel et le monde numérique. (figure 6) Le monitoring des paramètres vitaux et physiques sera possible via un éventail d’outils : Capteur, émetteur, pompe à insuline, montre ou bracelet le tout connecté à une application sur smartphone. L’IA sera capable de combiner ces mesures à d’autres bases de données similaires présentes sur le cloud.
Figure 5 : Prise en charge du diabétique par l’intelligence artificielle. Exemple illustré de ce que pourrait être l’avenir : un pancréas artificiel, entièrement digital. Il s’agit d’un système de circuit ouvert comprenant des capteurs et des vêtements, des smartphones et des caméras, des appareils connectés, de la télémédecine, du cloud et de l’Intelligence artificielle cognitive. Source : PartnerRe.
Comme décrit précédemment, la mortalité et les complications liées au diabète seront considérablement réduites grâce à l’amélioration des contrôles métaboliques et des traitements.
Dans le même temps, l’utilisation accrue de la technologie numérique fournira aux tarificateurs d’importants volumes de données pour la tarification des risques aggravés. (Dans le respect de la réglementation sur les données et avec l’accord de l’assuré)
Sélection des risques : On peut s’attendre à ce que les produits d’assurance vie bénéficient de cette amélioration du suivi des données de la mortalité avec un changement dans la prise en charge des garanties telles que l’invalidité, les maladies graves et redoutées. Cela exige toutefois une certaine prudence à moyen terme jusqu’à avoir une expérience suffisante.
Développement de produits : De nouveaux outils d’évaluation de ce risque sont déjà une réalité, incluant notamment pour certain une interaction régulière avec l’assuré par le biais de liens intégrés avec des programmes de bien-être et de coaching pour un mode de vie plus sain. Apparaissent alors des opportunités pour des produits innovants. Les compagnies de réassurance peuvent apporter leur aide à cet égard. Le tableau ci-dessous illustre un exemple de « transmission des données » pour la sélection des risques pour les diabétiques.
Ventes et Marketing : Ces évolutions permettent une amélioration des ventes, en effet les primes sont susceptibles de devenir plus attrayantes pour les diabétiques et les cas qui auraient été refusés auparavant pourraient faire l’objet d’une acceptation (avec ou sans restriction, surmortalité ou limitation de la couverture).
| Nature du reporting | Décompte |
| Rapport personnel d’activité, Diète et Gymnastique (Baisse minime) | 0 – 5 % |
| Suivi des activités à travers Wearable (Décompte modéré) | 7 – 10 % |
| Envoi des niveaux d’hémoglobine HbA1c (Baisse importante) | 15 – 20 % |
| Décompte plus élevé lié à CGM (tout en temps réel et dynamique) | jusqu’à 50 % |
Tableau 3 : Exemple de répercussions sur la prime en assurance de personne possibles grâce à la collecte de données des différentes nouvelles technologies. Les réductions de primes sont uniquement illustratives. Source : PartnerRe.
Bien entendu, comme pour tout produit lié à la vie et la santé, ces évolutions doivent être surveillées parallèlement à l’augmentation du nombre de diabétiques et d’obèses dans le monde.
Après une époque de refus et de primes élevées – pour un groupe de patients qui, de plus en plus, ne se considère pas comme malade – ces évolutions combinées devraient nous faire entrer dans une nouvelle ère d’acceptation, d’amélioration de la gestion des risques et de produits d’assurance innovants. Ces changements s’appliqueront dans un premier temps uniquement dans les pays à revenu élevé, mais on peut espérer qu’ils seront adoptés plus largement à mesure que l’on en estimera mieux les contours.
Ces évolutions positives offrent aux diabétiques un avenir meilleur et représentent une opportunité unique pour les assureurs vie et santé de devenir plus pertinents et plus proches de leurs assurés.
Les équipes de PartnerRe ont procédé à une refonte complète de l’approche du risque diabétique avec la prise en compte de nouveaux critères d’acceptation et une meilleure couverture du risque en incapacité/invalidité et pour les durées de couvertures longues.
Dans un parcours de souscription classique, les éléments médicaux requis dans le cadre d’un diabète ont également évolué et des ajustements en faveur de la simplification du process ont été mis en place. Parfois même, dans certains scénarios et selon le niveau de formalités à accomplir, PartnerRe est à même d’accepter le risque uniquement sur la base des éléments de suivis.
Dans un parcours de souscription automatisé, PartnerRe a également repoussé les limites de l’assurabilité en permettant pour les profils les plus équilibrés d’avoir des conditions d’acceptation sans avoir à fournir d’examen supplémentaire sur la base d’une simple déclaration.
L’ensemble de ces innovations sont désormais intégrées dans le manuel de sélection des risques de PartnerRe, le « PAR » et également dans l’outil de e-sélection « DUET Edge by PartnerRe ».
Dr. Achim Regenauer, Chief Medical Officer, Europe and Asia Pacific
Vos contacts habituels chez PartnerRe seront heureux de vous présenter ces nouveautés ainsi que l’ensemble de l’offre de services liés à la sélection médicale afin de vous aider à développer des produits de type risques aggravés. N’hésitez pas à les contacter.
1WHO, Global Report on Diabetes (2016), page 27. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf;jsessionid=C5BD97389271E13A4DAD6228A09B35B5?sequence=1
2ESC (2019), “Global Statistics on Diabetes” https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/European-Association-of-Preventive-Cardiology-(EAPC)/News/global-statistics-on-diabetes
3N Engl J Med 2011; 364:829-841; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008862?query=recirc_curated
4Gregg, E. W., Sattar, N.& Ali, M. K. The changing face of diabetes complications. Lancet Diabetes Endocrinol.4, 537–547 (2016). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27156051
5Gregg, E.W. et al. Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010. N Engl J Med 2014; 370:1514-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1310799.
6Gregg, E. W., et al. Trends in lifetime risk and years of life lost due to diabetes in the USA, 1985-2011: a modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:867–874. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128274. Graphic also displayed in https://care.diabetesjournals.org/content/40/10/1289.
7https://spectrum.diabetesjournals.org/content/22/2/92
8For example: Ahlqvist, E. et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6,5:361-369 doi: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30051-2. https://www.ludc.lu.se/article/paradigm-shift-in-the-diagnosis-of-diabetes
9Type 1.5 diabetes is a non-official term sometimes used for a rare form of type 1 diabetes known as Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) which has slow onset and is diagnosed during adulthood, as are most cases of type 2 diabetes.