향후 코로나 19 팬데믹이 상황이 진정되면서 엔데믹으로 전환된다면 사망률 역시 팬데믹 이전 수준 및 유형으로 회귀할 수 있을까요? 당사의 전문가들은 암의 진단 및 치료가 미뤄짐에 따라 발생한 지속적인 영향을 모델링하여 도출한 결과를 바탕으로 “부차적인” 초과 사망률 및 사망률 가정의 불확실성이 향후 수년 동안 지속될 수 있다고 설명합니다.
코로나 19의 대유행이 이어지던 2021년 동안 발생한 전체 초과 사망률에 대해 전 세계적으로 많은 정보가 쌓여 문서화되었습니다 (그림 1의 미국 사례 참고).
그림 1: 2017년- 2019년 평균 사망자 수 대비 45세-64세 연령집단의 2021년 주간 미국 사망자 수 (사망원인 전체). 초과사망(주황색 음영 영역)은 코로나 19 대유행 추세에 순응하는 것으로 나타납니다. 자료 출처: 질병통제예방센터(CDC)1
그러나, (만약) 팬데믹 사태가 잠잠해지고 코로나 19가 엔데믹으로 전환된 이후라면 무엇을 기대할 수 있을까요? 전체 사망률을 비롯하여 심장마비, 뇌졸증, 암과 같은 비전염성 질병과 같은 사망원인이 차지하는 비중의 경우 2022년 팬데믹 이전 수준으로 회귀할 수 있을까요? 사망률 가정 역시 어느 정도의 확신을 가지고 빠르게 설정할 수 있게 될까요?
불행히도 팬데믹 이후 부차적인 초과 사망을 유발할 수 있는 일부 간접적인 요인을 감안한다면 그리 간단한 사안은 아닙니다. 즉, 그림 2에서 나열한 바대로 암(암의 치료 및 진단이 지연되며 후기로 진행한 사례), 심혈관계 질환(SARS-CoV-2 감염으로 인한 혈전 혈관염에 의해 발생), 정신/신경/심리 질환(예를 들어, 봉쇄조치로 인한), 생활양식(비만 증가) 및 만성 코로나가 이러한 요인으로 작용할 수 있습니다.
그림 2: 팬데믹 이후 부차적인 초과 사망을 유발할 수 있는 요인을 단순 분류하여 도식화 하였습니다. 이 중에서도 암은 초과 사망에 가장 큰 영향을 미칠 것으로 예상되기 때문에 본 기사문 역시 암에 초점을 맞추고 있습니다. 한편, 만성 코로나는 이제까지 질병 리스크로 알려져 왔으나 사망 리스크가 될 수도 있음을 암시하는 가능성이 새로이 제기되고 있습니다. 출처: PartnerRe.
초과 사망을 유발하는 이와 같은 간접적인 요인으로 인해 작금의 팬데믹이 엔데믹으로 전환된 이후에도 코로나 19의 “사망률 여파”는 수그러들지 않은 채 지속될 수 있으며, 앞으로 몇 년 동안은 사망률 가정의 설정 과정이 결코 수월하지 않을 것입니다.
만성 코로나는 주로 질병 리스크로 알려져 왔으며, 다양한 증상과 연관되어 있습니다.2 하지만, 입원이 필요한 증상의 급성 발현으로 인해 입원한 적이 있는 코로나 19 환자의 경우 만성 코로나가 사망 리스크로도 작용할 수 있음이 여러 연구를 통해 추가적으로 확인되었습니다. 일례로, 미국에서 실시한 코호트 연구조사에서 동반 질병, 연령, 성별 및 인종 요인을 조정한 이후 코로나를 유일한 변수로 설정하여 살펴본 결과 병원에서 입원 치료를 받았던 중등도 이상의 코로나 19 환자의 경우 확진 이후 12개월 이내에 사망할 가능성이 2-3배 더 높은 것으로 나타났습니다. 코호트 연구에 참여한 경증의 코로나 19 환자군의 경우 12개월 시점에서 사망률의 증가는 관찰되지 않았습니다.
“유방암의 경우 진단 시점에 암이 조금이라도 더 후기로 진행되어 있는 상태라면 사망률에 지속적이고 현저한 영향을 미치게 될 것입니다.”
당사는 암이야 말로 코로나19 대유행 이후 부차적인 초과 사망을 유발하는 주된 요인으로 작용할 것이라 전망하고 있습니다. 코로나19로 인한 봉쇄조치 및 의료시스템에 미친 막대한 부담으로 말미암아 암의 검진, 진료, 치료 및 종양제거가 이뤄지지 않거나 지체되었습니다. 예를 들어, 2020년 미국에서 이뤄진 유방조영술의 경우 2019년 대비 8백만 건 이상 감소(-21% 감소)하였습니다. 이는 곧 약 41,500 건의 유방암 진단이 지연되었음을 의미합니다4(결과적으로 중대질병(CI) 보험금 청구 건수는 감소할 것으로 예상되며, 이는 이미 시장에서 관찰되고 있는 추세이기도 합니다). 이처럼 유방암이 더욱 후기로 진행된 다음 진단이 내려지는 결과가 초래되기에 암 검진의 감소 및 지연은 중요한 사안입니다(코로나 19 대유행 이전 대부분의 유방암은 초기 단계에서 검진 및 진단되었으며5, 치료 성공률 역시 높았습니다). 암은 후기로 진행될 수록 치료 효율성과 생존율이 감소하는 한편(그림 3b 참고) 점점 더 고가의 약제를 사용해야 합니다. 따라서, 암이 후기로 진행하면 할수록 사망률 역시 높아집니다.
초과 사망을 유발하는 이러한 간접적인 요인은 단기적이고 일시적인 사안이 아니기 때문에 더욱 유심히 모니터링해야 합니다. 참고로 전 세계적으로 정기 검진율은 여전히 낮은 상태이며, 넘쳐 나는 대기 환자로 인해 상황은 더욱 악화되고 있습니다.6
검진 지연이 단독 작용하여 암이 후기 단계로 진행되는 경우 사망률에 미치는 영향을 평가하기 위해 단순 모델을 이용한 분석을 수행하였습니다(그림 3, 그림 4 및 그림 5 참고).
분석을 위해 미국국립암연구소의 암 등록 프로그램인 SEER에서 분류한 팬데믹 이전인 2019년 기준 진단 시점 유방암의 진행 단계별 분포 자료(그림 3, “기초자료”)와 진행 단계별 1차년도, 3차년도 및 5차년도의 누적 사망률(그림 4)을 기초자료로 사용하였습니다.7,8 후기 단계로 진행될 수록 누적 사망률은 눈에 띄게 증가하였습니다. 즉, 유방암의 경우 진단 시점에 암이 조금이라도 더 후기 단계로 진행되어 있는 상태라면 사망률에 (지속적이고) 현저한 영향이 미치게 됩니다.
팬데믹 이전 기준의 기초자료를 대상으로 심각도가 점점 높아지는 3개의 합리적인 스트레스 시나리오를 적용하여 진단 시점 암의 진행 단계 분포를 추정하였습니다. 암 진단 시점에 후기 단계로 진행된 정도를 차등 적용하여 스트레스 테스트를 실시하였습니다(그림 3, “스트레스 I-III”). 공개적으로 입수가능한 정보를 바탕으로 “스트레스 II” 시나리오의 경우 지나치게 낙관적이지도 과도하게 보수적이지도 않다고 판단하여 이를 중심으로 스트레스 테스트 결과를 살펴보았습니다.
그림 3: 미국국립암연구소의 암 등록 프로그램인 SEER에서 분류한 진단 시점 유방암의 진행단계 별로 팬데믹 이전 기준 (기초) 분포 자료를 집계하여 심각도가 점점 높아지는 3개의 스트레스 시나리오(스트레스 I-III)와 비교하였습니다. 코로나 19 대유행 이전 대부분의 유방암은 초기 단계(국한암 및 국소진행암 상태)에서 진단된 것으로 나타났습니다. 3개의 스트레스 시나리오를 적용한 결과 심각도가 높아지면 질수록 암이 후기 단계로 점점 더 진행된 상태에서 진단되는 것으로 나타났습니다(그림 4에서 보시다시피 생존률 감소 와도 연관되어 있습니다). 출처: SEER7 및 미국암협회(American Cancer Society)8 (자료); PartnerRe(모델 분석)
그림 4: SEER에서 분류한 진단 시점 유방암의 진행단계 별로 팬데믹 이전 기준(2009년-2013년) 기초 누적 사망률을 집계한 결과, 암이 후기 단계로 더욱 진행된 상태에서 진단되면 될 수록 사망률 역시 현저히 높아지는 것으로 관찰되었습니다. 출처: SEER7 및 미국암협회(American Cancer Society)8 (자료); PartnerRe(모델 분석)
시간 경과에 따라 사망률에 미치는 대략적인 영향을 평가하기 위해 우선 의료 체계의 와해는 단순히 1년 동안(2020년)만 발생한 것으로 가정하였으며, 이후 단일의 신규 확진 코호트를 대상으로 기준 시나리오 및 스트레스 시나리오를 적용하여 (진단 이후 최대 5년차까지) 사망률에 미친 영향을 모델링 하였습니다(그림 5 참고). 분석 대상 암종은 하나로 제한하는 한편 의료 체계 와해 기간은 1년으로 가정하여 암 검진 지연으로 인한 영향만을 대략적으로 분리하여 단순 모델링 한 결과, 진단 이후 5차년도까지 사망률이 현저히 증가하는 것으로 관측되었습니다.
그림 5: 의료 와해가 발생한 1년의 기간(2020년) 이후 신규 확진 코호트의 사망률에 미친 영향을 살펴보았습니다. 그 결과, 진단 이후 4-5차년도까지도 기준 시나리오의 사망률을 상회하는 것으로 나타났습니다. 출처: SEER7 및 미국암협회(American Cancer Society)8 (자료); PartnerRe(모델 분석)
보험사 포트폴리오에 대한 잠재적인 영향을 파악하기 위해 우선 2021년 및 2022년 치료 수요가 적체되었을 것으로 가정한 다음 팬데믹 이전에 진단은 받았으나 치료가 지연되었을 몇몇 코호트를 함께 포함하여 모델링하였습니다(그림 6 참고). ‘포트폴리오’ 관점에서 집계한 코호트의 2022년 유방암 사망률은 최대 10%까지 증가하는 것으로 나타났습니다. 대략적으로 모델링한 분석 결과이지만 최근 발표된 모델 기반 캐나다 연구조사 역시 이와 같은 사망률의 상승 및 중장기적 전망을 뒷받침하는 결과를 제시하고 있습니다.
그림 6: 2022년 유방암 사망률 기준 진단 년도 별 코호트 구성 – 의료 와해가 발생한 1년의 팬데믹 기간(2020년) 동안 여러 진단 년도 별 코호트에 미친 영향을 보험 포트폴리오 관점에서 시각화하여 표시한 자료입니다. 팬데믹 이전(2018년 및 2019년)에 진단 받은 코호트 환자군 역시 치료가 중단 그리고/또는 지연됨으로써 영향을 받았습니다. 진단 및 치료의 지연으로 어려움을 겪고 있는 진단 년도 2020년 코호트의 경우 가장 큰 타격을 받게 될 것으로 예상됩니다(그림 5에서 설명한 시간 경과에 따른 영향 참고). 이후 진단 년도(2021년, 2022년 및 이후)의 코호트 역시 의료 서비스에 대한 수요가 적체되어 발생한 진단 및 치료 지연으로 말미암아 어려움을 겪게 될 수 있습니다. 출처: PartnerRe.
초과 사망을 유발하는 간접적인 요인인 암을 조금 더 포괄적으로 살펴보기 위해서는 기타 암종, 지리적 변동사항, 보다 세분화 된 연령대 및 다년도에 걸친 와해 사건 발생 등을 함께 모델링하여 분석하는 한편 스트레스 시나리오를 대상으로 다수의 불확실성 추정치를 적용해야 합니다(예를 들어, 향후 코로나 대유행의 횟수 및 지속기간, 의료 시스템의 회복력 및 사람들의 행동패턴 등과 관련한 불확실성). 하지만, 이러한 과정을 통해 초과 사망률은 더욱 증가할 수 있습니다. 한편, 더욱 완전한 분석을 위해서는 초과 사망을 유발하는 기타 간접 요인의 영향 역시 함께 모델링 해야 하며, (평균적으로 건강한 상태인) 피보험 인구를 제대로 반영하기 위해 인구 데이터 역시 조정되어야 합니다.
우리는 이제 사망률과 관련하여 팬데믹 이후의 불확실성 단계로 넘어가고 있습니다. 또한, 앞서 설명한 분석 결과에서 나타난 바대로 2022년 이후까지도 상당한 수준의 부차적인 초과 사망이 지속적으로 발생하며 생명보험사의 신규계약은 물론 보유계약에도 영향이 미치게 될 것이라는 가설에 힘이 실리고 있습니다. 예를 들어, 유방암의 경우만 하더라도 포트폴리오 관점에서 집계한 초과 사망률은 2022년 최대 10%까지 증가하는 것으로 추정되었습니다. 위에서 언급한 기타 요인 역시 추가적으로 고려해야 하며, 결과적으로 2022년 이후까지도 여파는 이어질 것입니다. 이에 따라, 팬데믹 관련 사망률 가정은 향후 몇 년 동안 주기적으로 계속 검토하는 것이 좋습니다.
본 분석 내용과 더불어 귀사의 포트폴리오에 미칠 수 있는 영향에 대해 보다 더 자세한 논의를 원하신다면 언제든 편히 연락 주시기 바랍니다.
Hoyoung Kim, Client Partner, Korean Market, Life & Health, APAC
Achim Regenauer, Chief Medical Officer, Life & Health
Florian Gomez, Head of Risk Modelling
1 Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov)
2 E.g., New Long Covid Research – Considerations for Life & Health Insurance – PartnerRe
3 Mainous III AG, Rooks BJ, Wu V and Orlando FA (2021) COVID-19 Post-acute Sequelae Among Adults: 12 Month Mortality Risk. Front. Med. 8:778434. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.778434
4 Global Oncology Trends 2021: Outlook to 2025. IQVIA, Institute for Human Data Science, June 2021. Global Oncology Trends 2021 – IQVIA
5 Chemotherapy, Radiotherapy and Surgical Tumour Resections in England; National Cancer Registration and Analysis Service.
6 https://ascopubs.org/doi/10.1200/GO.20.00639 Delays and Disruptions in Cancer Health Care Due to COVID-19 Pandemic: Systematic Review | JCO Global Oncology (ascopubs.org)
7 US National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program; https://seer.cancer.gov/explorer/ SEER*Explorer Application (cancer.gov)
8 American Cancer Society; https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2019-2020.pdf Breast Cancer Facts & Figures 2019-2020